肾性骨营养不良症按TMV系统分类和鉴别
肾性骨营养不良症可按TMV系统分类（下表），TMV系统中的T代表骨代谢转换率（turnover），M表示骨矿化（mineralization），而V指的是骨量（volume）。骨转换率和骨量可分为升高、正常或降低3种；骨矿化可正常或异常。根据肾病结局质量行动（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）指南，肾性骨营养不良症分为6种临床类型：
- 甲旁亢骨病：转换率明显升高，矿化正常，骨量不定；
- 混合性骨病（mixed bone disease）：转换率升高，矿化缺陷，骨量正常；
- 骨质软化症：转换率正常或降低、矿化异常，骨量下降；
- 无动力性骨病（adynamic bone disease，ABD）：转换率降低，矿化正常，骨量正常或降低；
- 淀粉样骨病（amyloid bone disease）：主要表现为骨组织β2微球蛋白淀粉样变；
- 铝性骨病（aluminum bone disease）：组织学特征与ABD类似，转换率降低，矿化正常而骨量正常或降低。
肾性骨营养不良症的分类与鉴别
ABD是肾性骨营养不良症的一种特殊类型，其特点是：
- 因骨转换率降低而矿化正常，骨组织缺乏类骨质，而胶原合成和骨形成障碍（骨质软化症有大量类骨质积聚，两者易于鉴别）；
- 成骨细胞数目减少，但无（或很少）骨小梁周围纤维化或骨髓纤维化，骨形成率和活化频率显著下降；
- 透析和铝盐是引起低转换率的主要原因，铝盐引起矿化障碍，降低破骨细胞骨吸收表面和骨形成表面，同时抑制PTH分泌，如果同时使用大剂量VD则更易诱发ABD；
- 非铝盐所致的ABD主要见于晚期糖尿病肾病（约60%）。
如果血清PTH＜100pg/ml提示ABD，＞800pg/ml可认为是高转换型骨病，如果骨源性ALP亦明显升高，可以排除ABD，而居于100～500pg/ml之间时，诊断十分困难，因为ABD患者的血PTH亦可达300pg/ml（测定误差所致）。如果诊断仍有困难，可用骨组织形态计量鉴别。
根据血管钙化闭塞和硬性结节性溃疡确立CAP诊断
目前没有CAP的统一诊断标准，因此建议将组织缺血、局部血管淤血、血管扩张、小动脉钙化结节形成、近端皮肤溃疡和组织坏死为作为诊断CAP的必要条件。这些病变主要发生于四肢近端及躯干，血管炎、动脉钙化、皮下结节、皮肤坏死、脂膜炎与溃疡常久治不愈，并极易合并各种感染。
预测高危患者发生CAP的风险比诊断更重要。由于CAP主要见于慢性肾衰所致的长期继发性甲旁亢患者，因此应首先测定肾功能、血清PTH、血清钙、磷和25-（OH）D水平。但是，21%的CAP患者血钙正常，部分升高或降低；而血磷亦以正常占多数，个别可降低，明显升高者仅占6%。一些生化标志物虽然特异性不高，但结合临床表现，有助于CAP的早期诊断，并可作为判断病情进展的依据，这些生化标志物主要与血栓栓塞相关，如E-选择蛋白、细胞间黏附分子-1（I-CAM-1）、血管细胞间黏附分子-1（V-CAM-1）和von Willebrand因子（vWF）等。
体格检查可发现躯体近端溃疡，但外周血管搏动正常，且无神经病变，借此可与糖尿病足或一般的周围血管病变鉴别。应避免将一般的动脉钙化诊断为CAP。如果诊断仍有困难，可借助X线平片、高分辨MRI、骨扫描、X线乳腺照片或皮肤活检等确立诊断。皮肤活检可显示血管钙化和皮肤组织的钙化沉着（下图）。CAP需与血管闭塞性脉管炎、关节硬化、糖尿病足、单一性动脉中层钙化、外周动脉粥样硬化、一般性血栓形成和组织坏死、缓慢进展型转移性钙化、皮肤结核、ANCA血管炎、艾滋病并发多发性皮肤溃疡等鉴别。
皮肤活检诊断钙化性小动脉病
注：皮肤活检可显示血管钙化和皮肤组织的钙化沉着。A：皮肤小动脉血管壁钙化；B：皮肤小动脉血管壁钙化伴皮肤组织钙化
继发性甲旁亢与原发性甲旁亢及三发性甲旁亢鉴别
继发性甲旁亢与原发性/三发性甲旁亢的鉴别
当甲状旁腺长期受刺激形成自主结节或腺瘤后，PTH呈自主性分泌时称为三发性甲旁亢（tertiary hyperparathyroidism），主要发生于长期慢性肾衰患者，其特点是在去除甲旁亢刺激因素后，甲旁亢症状仍持续加重，血钙升高。原发性、继发性和三发甲旁亢的鉴别要点见下表。
原发性、继发性和三发甲旁亢的鉴别
注：ALP：碱性磷酸酶
继发性甲旁亢的病因鉴别
继发性甲旁亢可见于多种临床情况，如缺钙、VD缺乏或慢性肾衰竭等，其鉴别见下表。
继发性甲旁亢的鉴别诊断
软组织钙化的病因鉴别
除原发性甲旁亢外，软组织钙化还可见于VD缺乏症、肾脏疾病、长期磷酸盐缺乏症、低磷血症、骨软化症、低钙血症、胃肠和肝胆疾病、胃分流术后、假性甲旁减等。原发性甲旁亢者血钙浓度增高或达正常高限，而继发性甲旁亢者的血钙降低或达正常低限，再结合尿钙和肾功能及骨骼影像改变等，一般不难鉴别。
动脉钙化与钙化性小动脉病的病因鉴别
除慢性肾病外，能引起动脉钙化并进展为CAP的疾病很多，主要有：①内分泌代谢疾病，如原发性甲旁亢、继发性甲旁亢、三发性甲旁亢、糖尿病肾病、维生素D缺乏症、长期使用糖皮质激素、骨质软化用那曲肝素钙治疗后、POEMS综合征等；②全身性疾病，如非终末期肾病、肾移植后、酒精性肝病、Crohn病、结缔组织疾病、C蛋白缺乏症、S蛋白缺乏症等；③药物相关性CAP，如环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶、华法林、白蛋白、反复输血等，这些药物虽然难以直接导致CAP，但可作为CAP发病和病情进展的重要原因。
