库欣综合征（以下简称CS）患者出现下列情况时要想到非CRH/ACTH依赖的肾上腺性CS可能：①CS的表现不典型，血皮质醇升高为非CRH/ACTH依赖性（血ACTH降低或测不到）；②单侧腺瘤或双侧巨结节性增生；③肾上腺结节性增生对ACTH无反应（非CRH/ACTH依赖性）；④空腹血浆皮质醇正常或降低，但餐后明显升高，且不能被大剂量DXM抑制；⑤OGTT试验示血浆皮质醇升高，但可被奥曲肽抑制；⑥临床上无CS的典型表现，但存在夜间血皮质醇的轻度升高，或升高的血皮质醇不能被DXM完全抑制（亚临床CS）。
影像检查确定双侧肾上腺增生
AIMAH的影像检查具有一定特异性，对诊断有重要意义。肾上腺增强CT检查可显示显著增大伴多个结节（1～5 cm，下图），但密度与正常肾上腺一致。在MRI片上，T1强度均匀，与肌肉相当，但高于肝脏。如果临床表现为Cushing综合征，血清皮质醇升高而ACTH降低，一般即可确立AIMAH的诊断。
双侧肾上腺大结节增生（AIMAH）
注：双侧肾上腺明显肿大，可见多个巨大结节，外形不规则，密度较均匀
食物/睡眠/血渗刺激皮质醇分泌
如肾上腺结节性增生引起的CS对ACTH无反应（非CRH/ACTH依赖性），要想到异位受体介导性CS可能，其中以GIP依赖性CS较多见，常表现为单侧腺瘤或双侧巨结节性增生。此外，肾上腺异位GIP受体表达还可促进雄激素的合成与分泌，患者表现为多毛症，伴或不伴CS。这些患者的空腹血浆皮质醇正常或降低，但餐后明显升高，且不能被大剂量DXM抑制；血浆ACTH往往测不到（包括血浆皮质醇降低时），但升高的血皮质醇可被奥曲肽抑制；而灌注GIP后可使皮质醇显著升高（3倍以上，正常人无此反应）。无CS表现者的空腹血皮质醇低于正常，雄激素升高，DXM可抑制皮质醇的分泌；经CRH兴奋后，ACTH分泌增多，尿游离皮质醇排出增加，血雄激素升高，且呈GIP依赖性。如在CRH兴奋前先用奥曲肽，则GIP不能兴奋皮质醇的分泌。
在已确诊的CS患者中，筛查出非CRH/ACTH受体介导性CS的第一步是测定血浆ACTH。如血浆ACTH升高，则可排除非ACTH受体介导性CS可能。如正常或稍降低，但对ACTH兴奋和DXM抑制有良好反应，亦可基本排除其可能；如对CRH兴奋亦有反应，可完全排除非ACTH受体介导性CS的诊断。相反，患者对CRH和ACTH兴奋无反应，即应进行异位激素受体功能的筛选试验和功能评价试验。
确定异位激素受体表达的类型和特点
异位受体表达所致CS的临床筛选至少需要3天时间。临床筛查时，可应用各种刺激和抑制异位受体表达的制剂，同时监测相应激素水平变化。但必须注意，所有的试验和激素测定均应在禁食12小时后进行，患者平卧至少1小时以上。具有亚临床CS表现的患者实施小剂量地塞米松抑制试验。
第1天用体位试验（posture test）筛选AT-2受体、AVP受体或儿茶酚胺受体的异位表达；标准混合餐用于GIP受体或其他胃肠激素受体的筛选，并实施人工合成促皮质素（替可克肽）试验。第2天用GnRH（100μg）静注，评价皮质醇对LH和FSH的反应；用TRH（200μg）静注筛选皮质醇对TSH或泌乳素的反应。第3天，序贯使用1mg胰高血糖素（肌注）、10U的DDAVP（肌注）和甲氧氯普胺（metoclopramide，胃复安，5-HT4激动剂）10mg（口服），并测定ACTH、皮质醇和其他类固醇激素（每30～60分钟 1次，共2～3小时）。如果ACTH无升高，而皮质醇等激素较基础值升高25%～49%可认为属于部分反应（partial response），升高＞50%为阳性反应，必要时应重复试验。如果确认为阳性反应，应进一步用相关的刺激试验确证并鉴别异位受体的类型（下表）。
肾上腺异位受体表达所致CS的临床筛选试验
注：ACTH：adrenocorticotropic hormone，促肾上腺皮质激素；GnRH：gonadotrophin-releasing hormone，促性腺激素释放激素；TRH：thyrotropin releasing hormone，促甲状腺激素释放激素。B：blood sampling，血样采集
CRH试验和ACTH试验
CRH兴奋试验可用来鉴别CS的病因，多数CRH/ACTH依赖性Cushing病对CRH有反应，少数（约10%）无反应，而非CRH/ACTH依赖性CS均无反应，此可能与大量糖皮质激素抑制ACTH对CRH的反应性有关，因此宜用羊CRH（ovine CRH，oCRH）或其他ACTH刺激物来代替人CRH进行试验。Dickstein等认为，用oCRH （1μg/kg，静脉注射）加AVP（10U，肌内注射）联合试验可提高CRH/ACTH依赖性CS的鉴别效果，优于CRH或oCRH兴奋试验、AVP试验或CRH加甲吡酮试验。原发性色素结节性肾上腺皮质增生症是AIMAH中常见的一种类型，常伴有Carney复合症，需与肾上腺皮质的其他结节性病变（如肾上腺巨大结节或单结节等）或增生性病变鉴别。影像学检查的鉴别意义不大，此时可用ACTH兴奋-DXM抑制试验来鉴别，如经ACTH兴奋后，尿游离皮质醇增加超过50%（第6天）提示为色素结节性肾上腺皮质增生，少数分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤也有反应，但可排除AIMAH可能。如超过100%则仅见于色素结节性肾上腺皮质增生。
异位激素受体筛选试验
为筛选潜在的肾上腺异位激素受体表达所致的本综合征，需在几天内分别每隔30～60分钟，连续2～3小时序贯进行各种兴奋试验（如CRH、TRH、GnRH、AVP、胰高血糖素等），并测定血浆ACTH、皮质醇、醛固酮、睾酮、雌二醇等的变化。一般规定血浆皮质醇变化小于25%者为无反应，25%～49%为部分反应，50%以上为阳性反应。如为部分或阳性反应以及反应延迟则应重复试验1次，同时监测感兴趣的受体配体（如儿茶酚胺、加压素、肾素、AT-2和心钠素等）的变化。如果发现上述某试验有阳性反应，则应进一步明确异位激素受体类型。为了进一步验证体内试验的诊断结果，应在手术时迅速将采集的肾上腺组织在液氮或异戊烷中冷冻，标本用于测定肾上腺细胞膜腺苷环化酶活性，因为各种激素及其激动剂引起的第二信使改变不是特异的。
异位受体表达的鉴别
在上述试验中，如果立位时刺激可的松生成，那么应了解AVP、儿茶酚胺、AT-2或心钠素在此变化中所起的作用。如对AVP有反应，则此反应可被AVP或高渗盐水的静脉滴注刺激以及被水负荷所抑制。如果对外源性AVP无反应，则用AT-1受体拮抗剂或静脉输注AT-2来确定其在体位试验中所起的作用。如果怀疑对儿茶酚胺有反应，则用胰岛素诱导的低血糖或静脉滴注异丙肾上腺素做刺激试验，如果仍为阳性反应，那么皮质醇的产生可能被β受体阻断剂所抑制。
- 混合餐试验：如果对混合餐有反应，那么应了解糖类、蛋白质或脂肪对可的松分泌的影响。在口服葡萄糖75g 后3小时，进食同样热卡的富含蛋白质或富含脂肪的食物，并在其进食间隔期采血测皮质醇、ACTH、GIP和胰岛素。如有反应，且对静注葡萄糖无反应，同时此反应又可被奥曲肽抑制，那么可确诊为GIP依赖性CS。对混合餐有反应的AIMAH见于异位GIP受体表达，其空腹血皮质醇正常或降低，餐后虽然ACTH是抑制的，但血皮质醇升高；食脂肪餐、葡萄糖或蛋白餐后，GIP分泌增加，但静脉注射葡萄糖不能促进GIP分泌。有时还合并LH/HCG受体表达，使空腹时的皮质醇亦升高。
- GnRH试验：应用GnRH后有反应，可能与肾上腺皮质表达LH/HCG、FSH或GnRH受体有关，应分别使用HCG肌注、FSH肌注或LH静脉注射来加以鉴别。如果仅对GnRH有反应，而对FSH、LH和HCG无反应则提示有异位GnRH受体表达。但此反应不被性激素或长效GnRH类似物抑制，则可能是LH受体表达所致。另外，如果对FSH有反应，对HCG或LH无反应，且用纯化FSH兴奋后，皮质醇分泌增多，提示有FSH受体表达。妊娠期的暂时性CS可能属于LH/HCG反应性CS，但肾上腺皮质的异位LH/HCG表达只发生于绝经后妇女，因慢性高LH的持续刺激而激活LH/ HCG受体。外源性HCG、GnRH或LH可促发肾上腺分泌皮质醇，而使用GnRH的长效激动剂亮丙瑞林（leuprorelin）可抑制其分泌。部分病例可同时表达异位5-HT4或GIP受体，动态试验包括HCG/LH兴奋试验和GnRH激动剂抑制试验。对GnRH有或无反应的AIMAH亦包括3种可能性：①异位表达LH受体者可被HCG或LH兴奋，而被GnRH激动剂或拮抗剂抑制，同时对FSH无反应。②异位表达FSH受体者可被FSH兴奋而被GnRH激动剂抑制，但对LH/HCG无反应。③异位表达GnRH受体者开始可被GnRH激动剂兴奋，但长期使用后呈抑制效应，同时对LH/HCG或FSH无反应。
- TRH试验：如对TRH刺激有反应，提示可能存在TSH或泌乳素的异位受体表达。泌乳素受体能模拟ACTH受体，激活腺苷环化酶，且能被氯丙嗪刺激或被溴隐亭抑制。如果存在TSH受体，则能被TSH刺激和被T3/T4抑制。偶尔，肾上腺性CS也与TRH受体的异位表达有关，TRH受体则不被TSH刺激，但能被T3/T4抑制。对TRH有反应的AIMAH见于3种情况：①异位表达TSH受体者可被rhTSH兴奋而被T3/T4抑制；②异位TRH受体表达者可被T3/T4抑制，但对TSH无反应；③泌乳素受体表达者对氯丙嗪（chlorpromazine）兴奋，但被溴隐亭（bromocriptine）抑制。
- AVP试验：对外源性AVP有反应，提示存在异位AVP受体表达，在体位试验中随着AVP的升高血浆皮质醇亦升高。此反应能被水负荷抑制，或被静脉使用高渗盐水刺激。并且同过去DDAVP试验可区分AVP受体的类型，如此试验为阳性，则可能为V2受体，如为阴性，则可能为V1受体。AVP反应性CS（vasopression-responsive CS）者正常肾上腺皮质表达V1受体，当其激活时，肾上腺皮质的类固醇激素（醛固酮和皮质醇）合成与分泌增多。除V1受体表达外，V2和V3表达属于异位表达。诊断动态试验是DDAVP刺激试验、盐水刺激试验和水负荷试验。阴性者为V1受体表达，阳性者为V2受体表达。
- 胰高血糖素试验：如果对1mg胰高血糖素有反应，则应明确在胰岛素导致的低血糖、空腹或口服葡萄糖状态下，是否存在随胰高血糖素水平波动相对应的皮质醇水平的变化。
- 西沙比利试验：如果皮质醇对西沙比利（cisapride）有影响，那么其他5-HT4受体拮抗剂（如甲氧氯普胺），对皮质醇也应有影响。而特异性的5-HT1、5-HT2、5-HT3受体拮抗剂则无此作用。正常肾上腺皮质表达5-HT4受体，西沙比利是肾上腺醛固酮分泌的强力促泌剂，而对皮质醇的分泌作用很弱，故正常情况下不会产生过多的皮质醇。有的病例可表达5-HT7受体。
- 儿茶酚胺反应性CS的诊断：儿茶酚胺反应性CS （catecholamine-responsive CS）异位表达β-肾上腺素能受体。内源性儿茶酚胺升高（站立位、低血糖、运动）时，肾上腺皮质β受体表达，分泌过多儿茶酚胺，引起CS。输注异丙肾上腺素（isoproterenol）引起皮质醇和醛固酮分泌，而输注普萘洛尔（propranolol）抑制其分泌。个别病例还可同时表达V受体。动态试验包括胰岛素引起的低血糖试验、异丙肾上腺素试验和β-阻滞剂抑制试验。
- 血管紧张素反应性CS的诊断：患者站立位时，肾上腺皮质对AT-2呈过敏反应，醛固酮和皮质醇均显著增高（正常情况下仅醛固酮轻度升高，而皮质醇的分泌不增多）。患者口服AT-1受体拮抗剂坎地沙坦（candesartan）后，可控制这种病理反应。动态试验包括体位抑制试验和AT-2兴奋试验。
- 其他AIMAH的诊断：其他AIMAH很多，如瘦素分泌、胰高血糖素、胰岛素引起的低血糖使肾上腺皮质分泌皮质醇。研究发现，这种皮质醇分泌不属于一般性急性应激反应，因为在体外情况下这一现象依然存在；而正常情况下，体外胰岛素、儿茶酚胺、AVP或AT-2均无刺激皮质醇分泌作用。此外，在家族性AIMAH病例中，也发现部分病例的肾上腺皮质表达AVP受体、β-肾上腺素能受体、5-HT4受体。如果患者伴有高钙血症、低血糖症、消化性溃疡、移行性坏死性皮炎、闭经-溢乳、皮肤咖啡斑或肢端肥大等，应考虑MEN-1可能。
