任何原因引起的ACI均可伴有该症,也可发生选择性原发性醛固酮减少症。肾上腺球状带可能较束状带、网状带更易受累,多种因素直接累及肾上腺球状带,使其结构破坏或功能受抑,均使醛固酮分泌减少,而血PRA 和AT-2增高。

肾上腺被毁导致获得性原发性醛固酮缺乏症

其特点是常伴有糖皮质激素缺乏。

  1. 自身免疫性肾上腺皮质功能衰竭:有两种类型:Ⅰ型罕见,多发生于10岁左右的儿童,主要表现为慢性黏膜和皮肤念珠菌病和甲旁减,随后发展为原发性肾上腺皮质功能不全。Ⅱ型多发生于20~40岁女性,常伴慢性自身免疫性甲状腺炎或1型糖尿病。在这类患者中,21-羟化酶是主要的自身抗原。可表现为全肾上腺功能减退症(primary pan-hypoaldosteronism)或选择性低醛固酮血症(selective hypoaldosteronism)。特发性肾上腺球状带功能衰竭的病因未明,亦可能与自身免疫病变等有关。危重疾病如败血症、心源性休克等,可出现肾上腺球状带功能减退甚至衰竭。患者发生高肾素性低醛固酮血症。由于应激使ACTH持续增高,皮质醇分泌增多,可使11β-和18β-羟化酶的活性降低。这些患者的血浆18-羟皮质酮与醛固酮比值增加,醛固酮对血管紧张素的反应减弱,血TNF、IL-1、IL-6和ANP增高。
  2. 肾上腺结核:是肾上腺皮质功能不全的较常见原因。肾上腺结核多由血行播散所致。结核病变累及双侧肾上腺至少在90%以上才发病,严重者包括髓质在内的整个肾上腺被破坏。醛固酮缺乏症可为获得性免疫缺陷综合征的并发症。人类免疫缺陷病毒能感染培养的人肾上腺细胞。低醛固酮血症可由HIV病毒本身或巨细胞病毒感染引起。此外,脓毒血症尤其是脑膜炎双球菌及真菌感染等均可破坏肾上腺皮质。
  3. 恶性肿瘤:恶性肿瘤转移及其他浸润性病变使肾上腺球状带功能衰竭,以肺癌和乳腺癌转移到肾上腺多见,但ACI少见,而转移癌破坏球状带引起选择性醛固酮缺乏症则更少见。此外,淀粉样变性、结节病、血色病也可以引起本症。
  4. 肾上腺皮质被切除:常导致球状带功能衰竭。醛固酮瘤手术切除含腺瘤的一侧肾上腺后,因对侧的醛固酮分泌受抑制而发生暂时性选择性醛固酮缺乏(对侧肾上腺球状带从长期未受刺激状态恢复正常分泌功能需4~6个月)。病情轻重不一,持续时间数日至数周不等。有的患者与术前使用螺内酯有关,该药的半衰期长,如未在术前3天停用,则易诱发术后肾上腺球状带功能衰竭。

药物导致醛固酮分泌低下

长期肝素治疗使尿钠排泄增多,伴或不伴高钾血症。肝素直接抑制醛固酮的生物合成,致醛固酮分泌低下,但由于血浆PRA代偿性增高,多数患者的醛固酮分泌可正常,仅极少数患者的肾素-血管紧张素-醛固酮轴受损,代偿机制不足,出现低醛固酮血症。长期低血钾可抑制醛固酮合成,因此在低血钾情况下肝素更易诱发获得性原发性醛固酮缺乏症。肝素中的三氯叔丁醇(防腐剂)抑制醛固酮合成,使醛固酮减少。酮康唑抑制线粒体的细胞色素P450酶(包括胆固醇裂链酶、11-β羟化酶和醛固酮合酶),阻断醛固酮及皮质醇的合成,导致醛固酮缺乏症。米托坦(mitotane)和氨鲁米特(aminoglutethimide)也能引起醛固酮分泌减少。

获得性原发性醛固酮缺乏症的病因大多与慢性ACI相同,除原发病所致症状及并存症群外,其主要临床表现为糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症群,少数仅有选择性皮质醇或醛固酮分泌减少的表现,如厌食、无力、低血压、慢性失盐、虚弱、消瘦和嗜盐等。血钠低,24小时尿钠排出量不少于50mmol,细胞外液容量缩小,血容量降低,心排血量减少;严重时发生昏厥或休克。肾血流量减少,肾小球滤过率下降,出现肾前性氮质血症。肾脏排泄钾和氢离子减少,引起高钾血症和代谢性酸中毒。血和尿醛固酮降低,限制钠盐及钾负荷试验均不能使醛固酮分泌增加,血浆PRA升高。

获得性原发性醛固酮缺乏症与慢性消耗性疾病鉴别

肾小管酸中毒伴高血钾的常见原因是糖尿病和醛固酮缺乏症。当高血钾患者伴有肾小球滤过率下降时,主要应考虑低醛固酮血症和醛固酮抵抗的鉴别,而鉴别的主要方法是血浆醛固酮/血钾比值。

本病的诊断依据是:①厌食、无力和低血压;②慢性失盐和虚弱;③消瘦和嗜盐;④血钠低,尿钠排出不低于50mmol/24h,尤其是伴有高血钾者;⑤血容量降低,心排血量减少,或易发生昏厥者;⑥尿醛固酮降低,血PRA增高。

本病应注意与某些慢性消耗性疾病伴有的厌食、消瘦、低血压及皮肤黏膜色素沉着相鉴别。确诊为原发性获得性醛固酮缺乏症后,还要作病因鉴别诊断,并与获得性继发性醛固酮缺乏症鉴别。前者主要为高肾素性低醛固酮血症,而后者为低肾素性低醛固酮血症。

在治疗原发病基础上补充盐皮质激素并处理高钾血症

常规治疗方案是:

  1. 每天上午8时口服9α-氟氢可的松0.05~0.15mg。
  2. 醋酸去氧皮质酮(DOCA)油剂,每日1~2mg或隔日2.5~5.0mg,肌内注射,适于不能口服的患者。根据疗效调整用量,如有水肿、高血压、低血钾则减量,反之可适当增量。
  3. 去氧皮质酮缓释锭剂:每锭含DOCA 125mg,埋藏于腹壁皮下,每日可释放约0.5mg,潴钠作用持续约8个月。
  4. 每次肌内注射去氧皮质酮三甲基酸(desoxycorticosterone trimethyl acid)25~50mg,潴钠作用可持续3~4周。
  5. 甘草流浸膏中含有甘草酸及甘珀酸钠,能消除11β-HSD抑制MR的作用,每日20~40ml,稀释后口服。
  6. 药物所致者,停用有关药物。

血钾升高者按高钾血症处理。一般患者可限钾饮食,停用升高血钾的药物,纠正酸中毒,同时应用盐皮质激素替代。当血清钾在6.0~6.5mmol/L以上,或出现心血管症状而有高钾危象时,应采取措施,迅速降低血钾:

  1. 11.2%乳酸钠60~100ml快速静脉滴入,病情危重者可静脉缓注;
  2. 25%~50%葡萄糖液100ml,或10%葡萄糖溶液500ml,按3~4g葡萄糖用一个单位胰岛素的比例加入胰岛素,充分混匀,静脉缓慢滴注;
  3. 10%葡萄糖酸钙10~20ml,以25%~50%葡萄糖溶液等量稀释,静脉缓慢注射;
  4. 聚苯乙烯磺酸钠离子交换树脂25~50g,加入温水或25%山梨醇溶液100~200ml保留灌肠0.5~1小时,每天2~3次;
  5. 高钠饮食,排钾利尿剂;
  6. 透析治疗。
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