与肾性骨营养不良症有关的症状通常在肾衰晚期才出现,而生化改变可见于肾功能损害的早期。

临床表现以低钙血症/高磷血症/继发性甲旁亢为特征

本病发病缓慢,开始常无特殊症状,以后即使有症状也常被原发病的表现掩盖。临床表现包括原发性肾脏病、尿毒症和骨营养不良症的骨骼症状和体征,后者又与患者的年龄有关。成年患者临床表现常明显,可诉骨痛,以腿部常见,与骨质疏松或病理性骨折有关。异位钙化可引起顽固性皮肤瘙痒和关节功能障碍。儿童患者临床表现与VD缺乏所引起的佝偻病相似,包括身高生长落后于骨龄,腕踝肿大,肋骨串珠和Harrison沟,但方颅及前额突出较少见。如不予以适当治疗,即可发生骨骼畸形,如小腿弯曲、鸡胸、驼背,膝内(外)翻等。处于生长发育期的儿童,严重肾衰竭和继发性甲旁亢使颅面骨骼的骨构塑(bone modeling)和骨重建(bone remodeling)均显著增强,骨骼增生变形,引起Sagliker综合征,表现为面容丑陋,上下颌骨前突、颅骨附属骨畸形、牙齿排列紊乱、软组织增生、四肢短小、精神抑郁与心理障碍等 。部分患儿由于软组织广泛钙化而发生钙化性小动脉病(calcific uremic arteriolopathy,calciphylaxis,CUA),常因血管炎、动脉钙化、皮下结节、皮肤坏死、脂膜炎与溃疡而久治不愈。

骨骼病变和矿物质代谢紊乱呈进行性发展

患者常有水肿、纳差、恶心呕吐、血压升高、酸中毒和尿量减少等表现,主要与尿毒症毒素有关。VDR基因的BsmI多态性影响矿物质代谢。资料显示,BsmI多态性对血液透析患者的存活时间有影响。从Marco等报道资料看,BsmI为BB者存活983天,Bb者为1152天,而bb者为1290天。

骨痛

患者卧床不起,骨痛的部位通常较模糊,常位于下背、髋部、双膝和腿部。下背痛可能是椎体压缩性骨折的结果,而剧烈的胸痛表明有自发性肋骨骨折。

肌无力

常在四肢近端缓慢发生,随时间而进展。肌酸激酶和转氨酶通常正常,肌无力发生机制不明。肌微丝呈斑片状紊乱,Z带分散。这些变化在用1,25-(OH)2D治疗后可恢复正常。

血管钙化和钙化性关节周围炎

顽固性瘙痒是严重继发性甲状旁腺功能亢进和皮肤钙沉积的常见症状。钙化性尿毒症性小动脉病为血管钙化的晚期典型表现,心血管系统的钙化与心血管事件和死亡呈正相关。钙化性关节周围炎可与周围缺血性坏死伴发,引起趾和指尖的病变。皮肤呈紫色,可有溃疡和瘢痕形成,关节周围炎由羟磷灰石结晶沉积引起,伴有明显的高磷血症。

动脉钙化与钙化性小动脉病

动脉钙化是在机体病理情况下,多种因素引起的异位骨-软骨分化(ectopic osteochondral differentiation)和异位骨生成(ectopic osteogenesis)现象,属于纤维钙化性疾病(fibrocalcific diseases)的范畴。血管钙化的本质是胚胎性成骨(embryonic osteogenesis)的重现。早在19世纪就发现,动脉粥样硬化的血管中存在成骨样细胞和片状结构;但10年前才认识到血管的骨化现象。血管钙化包括骨形成(人类)和软骨形成(小鼠)两个方面,虽然成骨细胞和成软骨细胞的细胞类型不同,但在矿化机制和相关基因表达上,两者是重叠的。骨骼矿化调节因子也调节血管钙化,在炎症状态下,动脉壁细胞可生长转型。在钙化的粥样硬化斑块内可发现成骨样细胞和破骨样细胞;软组织钙化可以作为慢性炎症的一种保护性反应,防止炎症扩散。因此,血管钙化是动脉粥样硬化的重要诊断线索。

钙化性主动脉瓣狭窄(calcific aortic valve stenosis,CAVS)是老年人的一种常见病变,以前认为,动脉钙化是血管的一种被动性退行性变过程,而现在发现,动脉钙化是主动调节失常的后果。钙化性尿毒症性小动脉病最先由Hans Selye 于1962年提出,用于描述实验动物模型因“过敏反应”而导致的软组织和血管钙化。但CUA也一直广泛用于表述人类病变。尿毒症是引起动脉钙化与钙化性小动脉病的最常见原因,但除了尿毒症,钙化性小动脉病还可见于许多非尿毒症疾病,因此称CUA为钙化性小动脉病(calcific arteriolopathy,CAP)似乎更恰当。CAP是动脉钙化的一种灾难性并发症,高磷血症诱发心血管钙化,增加死亡率。

骨骼畸形

处于生长期的氮质血症儿童常见肾性佝偻病表现,生长停滞常见于血液透析前和维持透析期间的儿童。由于负重和骨关节滑脱引起的胫骨和股骨弯曲和畸形并不少见。成年肾衰患者(尤其是骨质软化者),可观察到腰椎侧凸、胸椎后凸等明显骨骼畸形和胸廓变形。股骨头无菌性坏死是一些肾移植后患者的另一个重要表现,常见于肾移植前有严重骨病(纤维囊性骨炎)和接受大剂量糖皮质激素治疗的患者。

实验室检查

肾衰早期,当GFR在60~80ml/min时,最先出现PTH升高。当GFR<40ml/min时,血钙降低,尿钙排泄减少,粪钙增多,血磷增高,高磷血症的程度取决于摄入的磷量、肠道吸收及排入尿中的磷量。若患者服用磷结合剂,尽管血清钙仍可正常,但是血磷明显升高。部分患者伴有高镁血症,碱性磷酸酶明显增高。

特殊检查

骨骼X线检查表现为:①纤维囊性骨炎:指骨骨膜下吸收是继发性甲状旁腺功能亢进最敏感的放射学征象,常表现为末节指骨或第2或第3指骨的骨膜下吸收。骨侵蚀也可发生在胫骨上端、股骨颈或肱骨和锁骨近中端的骨膜面,吸收导致颅骨点彩状和颗粒状变化。②骨质硬化:骨小梁数量和厚度增加;脊柱可呈典型的“橄榄球运动衫”形态。③骨质软化:假骨折是成人骨质软化有诊断意义的放射学发现,骨骺生长板增宽,骨组织学计量及激光共聚焦显微镜检查有诊断价值。④软组织钙化:动脉、关节及心、肺、肾脏组织钙化灶。上述改变常合并存在,单独一种X线征象者较少见,所以骨骼X线检查应包括手、足、肘、肩、胸、骨盆前后位以及脊柱正侧位照片。⑤甲状旁腺病变:诊断有困难时或疑有三发性(tertiary)甲旁亢时,可行高分辨彩色多普勒检查,了解甲状旁腺的形态、体积和血流情况。99mTc-MIBI扫描可了解甲状旁腺的功能状况,99mTc的摄取量与血PTH及甲状旁腺的增生程度相关。

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