应激时的应激激素和动态试验不能评价内分泌功能

无论是急性、亚急性,还是慢性应激时,应激激素均有不同程度升高,故应激激素测定不能作为评价相应内分泌功能的指标,亦不宜进行相关调节系统的动态试验(贮备试验、兴奋试验和抑制试验等),如ACTH、皮质醇测定及其HPA轴试验,TSH、T3、T4测定及HPT轴试验,肾素、血管紧张素、醛固酮及其动态试验,儿茶酚胺、儿茶酚胺代谢物及交感-肾上腺髓质试验,胰岛素-胰高血糖素-血糖测定及其调节试验,FSH、LH、睾酮、雌二醇测定及其有关试验等均失去对相应内分泌功能的评价意义。

分析激素测定结果或内分泌功能试验要考虑应激因素的干扰。例如,TSH正常,T3和T4下降,rT3升高不能随意诊断为“甲减”,应诊断为低T3综合征并查找其他原因,尤其要排除慢性消耗性疾病。又如,ACTH正常或下降,皮质醇升高,且无Cushing综合征临床表现时应首先排除应激(尤其是慢性应激)性疾病,不能随意诊断为“Cushing综合征”。应激患者的糖耐量下降,OGTT结果异常,但胰岛功能正常,亦不能据此诊断为糖尿病或糖耐量减退(IGT)。另一方面,应激又可诱发或加重糖尿病或糖耐量减退患者的病情,恶化OGTT结果。因此,必须在应激因素消除后复查试验结果。同样,应激时HPA轴和交感-肾上腺髓质轴兴奋必然伴有HPG轴功能抑制,因而GnRH兴奋试验和氯米芬(克罗米芬)试验等均可异常,其结果对性腺疾病的诊断无实际意义。

吗啡类镇痛剂有利于渡过急性应激反应

内啡肽、脑啡肽和强啡肽均是脑内的神经递质或神经调质。阿片受体可分为μ受体(μ1和μ2)、κ受体、σ受体和δ受体4种。由于脑啡肽和强啡肽分别为δ和κ受体的内源性配体,而μ受体及σ受体的内源性配体尚未明确,因而吗啡类药物对不同亚型受体的亲和力不同。吗啡和哌替啶是阿片受体的激动剂,纳洛酮属于阿片受体的拮抗剂,而喷他佐辛、纳布啡和烯丙吗啡对一部分受体来说是激动剂而对另一些受体来说是拮抗剂。应用吗啡类药物后,抑制呼吸中枢和循环中枢,使呼吸减慢减弱,血压下降;并抑制CRH 和NE的释放,使ACTH和TRH分泌减少。利用其止痛、镇静和产生欣快感等作用帮助患者渡过急性应激反应,但必须严格掌握应用指征。纳洛酮为吗啡的衍生物,是阿片受体拮抗剂,可阻滞阿片类神经递质释放,促进脑垂体LH和FSH释放,抑制PRL和GH分泌。

褪黑素具有止痛和催眠作用,加上其抗自由基和抗氧化作用,药用褪黑素类似物可用于伴疼痛的各种应激反应。

糖皮质激素提高应激能力

手术应激时,由于HPA轴和交感-肾上腺髓质轴被兴奋,多伴有皮质醇分泌增多,以提高机体的抗休克、抗毒、抗炎作用和应激能力,往往应用外源性糖皮质激素人为地强化上述作用。临床上主要用于严重急性感染性疾病,如中毒性菌痢、中毒性肝炎、中毒性脑炎和脑膜炎、急性粟粒性结核及败血症等的抢救。但糖皮质激素仅作为上述疾病的辅助治疗,必须严格掌握适应证。患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、角膜溃疡、严重高血压、糖尿病、孕妇、病毒性感染和真菌性感染等疾病时,禁用糖皮质激素类药物。长期用糖皮质激素类药物治疗自身免疫性疾病、过敏性疾病或血液病时,易并发类Cushing综合征、高血压、动脉粥样硬化和类固醇性骨质疏松症等,必须予以注意。应激时,糖皮质激素类药物一般仅使用数日,多选用抗炎、抗过敏和抗毒作用更强的人工合成制剂。

组胺拮抗剂和质子泵抑制剂缓解消化道糜烂或溃疡

急性应激引起的广泛性消化道糜烂或消化性溃疡多见于脑血管意外、昏迷、大面积烧伤和急性缺氧等临床情况。最易导致消化道溃疡、炎症及大出血的应激性疾病是缺氧缺血性脑病、大面积烧伤、机械通气、抗凝治疗和应用大剂量糖皮质激素时。因此急性应激时常需使用制酸剂和胃黏膜保护药。单用硫酸铝(或硫糖铝)不能预防应激性溃疡的发生。静脉应用雷尼替丁较常用,但其作用似乎不及奥美拉唑(omeprazole)口服给药。必要时应加用制酸剂和H2受体拮抗剂。药物治疗无效时应及时行内镜下止血,如幽门螺杆菌为阳性则应行抗幽门螺杆菌治疗。H2受体拮抗剂能阻滞组胺与H2受体结合,使胃壁细胞胃酸分泌减少。常用的H2受体拮抗剂有西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)、法莫替丁(famotidine)和尼扎替丁(nizatidine)等,其中以法莫替丁的抗酸作用最强。长期应用H2受体拮抗剂可有体内积蓄现象,肝、肾功能不全者和老年人要慎用,西咪替丁有抗雄激素作用,可引起男性乳腺发育或阳痿。

质子泵(H+/K+-ATP酶)能促进胞质内的H+与管腔内的K+交换,使H+排出细胞外。阻断质子泵对胃酸的抑制作用远强于H2受体拮抗剂。质子泵抑制剂治疗消化性溃疡具有疗效好、溃疡愈合快以及可同时抑制幽门螺杆菌生长等优点。但胃的泌酸作用被强烈抑制后,可促进胃内其他细菌的繁殖,同时G细胞分泌的胃泌素常明显增多。故在应激状态下应用质子泵抑制剂时,必须注意两点:一是必要时加用抗生素;二是要加用拮抗胃泌素类药物或H2受体拮抗剂,如SMS 201-995(一种长效生长抑素类似物)和西咪替丁等。

应激时的溃疡常较表浅,一般为多发性且多伴有糜烂性胃炎,因而要加强对胃黏膜的保护,可适量应用胶体次枸橼酸铋(CBS)、硫糖铝或前列腺素E制剂。

选用血管活性药物需要考虑交感兴奋因素

伴或不伴内分泌疾病患者在急性应激时,均可发生休克。选用血管活性药物时,要考虑体内儿茶酚胺分泌量、交感神经的兴奋状态和欲解决的中心问题。由于α受体兴奋剂可使皮肤、肌肉、内脏和肾血流量减少,一般主张少用或使用较低浓度静脉滴注,并尽量限制用于血压极低和其他升压药效果不明显患者。多巴胺作用于特殊的多巴胺受体,选择性扩张肾、肠系膜、冠脉和脑血管,能直接作用于心肌中的β1受体而增强心肌收缩力。如应用较小剂量则对心率和血压的影响不明显。

休克应激时,为了加强抗炎、抗毒和血管活性药物的疗效,可适量应用糖皮质激素。临床上主要用于感染性、心源性及某些顽固性休克的抢救。糖皮质激素具有稳定细胞膜及细胞器膜(尤其是溶酶体膜)、降低血液细胞黏附性、抑制β-内啡肽释放、拮抗内毒素、扩张血管、改善微循环、增强心肌收缩力和增加心排出量等作用,有利于对休克及其他急性应激进行抢救。(文芳 杨琳)

系统的医学参考与学习网站:天山医学院, 引用注明出处:https://www.tsu.tw/edu/4186.html