糖尿病的治疗模式和控制目标

到目前为止，除少数继发性糖尿病、部分妊娠糖尿病及1型、2型早期糖尿病外，本病一般为终生性疾病，从UKPDS的结果发现糖尿病也是一种病情逐渐进展的疾病。任何病因学类型的糖尿病通常要经过几个临床阶段（高血糖前期、高血糖期和慢性并发症期），每个患者可按顺序从一个阶段进入另外一个阶段，但在某些阶段也可逆向。因此，在制订治疗计划前，应对患者进行全面评估。首先要确定患者的糖尿病类型；然后要明确糖尿病的分期以及了解患者IR的程度和B细胞的功能状态；最后要了解患者是否发生了某种并发症或同时有某种合并症，病情严重程度如何，并对预后作出判断。

糖尿病治疗的目的是长期全面地控制高血糖和其他代谢紊乱因素，如高血压、高血脂、肥胖和高凝状态等，保护胰岛β细胞功能，防治并发症。因此，糖尿病的治疗必须是长期的和综合性的，要涉及生活方式的改变、心理障碍的调整和各种药物的合理应用，同时要调动患者及其家属（主要是照顾患者或与患者一起生活的人）积极参与，并与医务人员密切配合，方能取得满意的效果。下面仅讨论糖尿病的一般防治措施和原则，糖尿病急、慢性并发症的治疗可搜索相关篇幅。

普通患者群以HbA_1c达标为控制目标

糖尿病是一种进展性疾病，主要病因为IR和B细胞功能缺陷，因此糖尿病的治疗模式应该是积极而理性的。所谓“积极”是指以HbA_1c达标为驱动力控制高血糖。应以循证医学为依据，及时改变治疗模式。目前的研究显示及早纠正高血糖能保护β细胞功能，使传统的阶梯式降糖治疗模式受到冲击和挑战。

所谓“理性”是指药物治疗要针对糖尿病的基本病因和改善导致大血管的病理生理改变，延缓病程的进展。UKPDS研究表明，控制血糖并不能减少大血管并发症，在控制血糖的同时严格控制血脂、血压和肥胖，可使大血管并发症减少。亚太地区根据该地区的糖尿病患病情况制订了糖尿病治疗控制目标，见下表。我国的糖尿病控制目标由原来的HbA_1c＜6.5%改为7.0%，这是因为：①选定7.0%源于循证医学证据；②保持与IDF颁布的新指南保持一致；③多项大型循证医学研究（如UKPDS和DCCT等）证明，HbA_1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA_1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高；④三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA_1c范围。

糖尿病的控制目标（亚洲-太平洋地区T2DM政策组）

注：TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。

一般情况下，应以HbA_1c＞7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要依据。生活方式干预应贯穿治疗的始终，如果生活方式干预不能使HbA_1c＜7.0%，则需及时加以药物治疗。药物治疗分为四线，不再根据患者体重选择治疗方案：

1. 一线药物治疗：主要药物包括二甲双胍，次要药物包括胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂；
2. 二线药物治疗：主要药物包括胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂，次要药物包括噻唑烷二酮类胰岛素或DPP-4抑制剂；
3. 三线药物治疗：主要药物包括基础胰岛素或预混胰岛素，或胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类，或DPP-4抑制剂；次要药物包括GLP-1受体激动剂；
4. 四线药物治疗：主要药物包括基础胰岛素或餐时胰岛素或每日3次的预混胰岛素类似物。

特殊患者群执行灵活的个体化治疗方案

此处所指的特殊患者群包括：①儿童糖尿病患者；②血糖极不稳定的T1DM患者；③妊娠糖尿病患者；④老年糖尿病患者；⑤合并严重器质性疾病的糖尿病患者；⑥对胰岛素或其他抗糖尿病药物特别敏感或特别不敏感的糖尿病患者。在治疗过程中，应对这些特殊患者群执行灵活而个体化治疗方案。例如，根据个体的病理生理缺陷及临床特征设定HbA_1c的控制目标：①血糖控制的收益；②出现低血糖事件风险；③低血糖事件引发的后果。

糖尿病个体化治疗（individualized treatment）的主要依据有：①治疗获益（benefits）和治疗方案的有效性（effectiveness）；②治疗风险（risks）；③治疗方案的可行性（feasibility）；④治疗成本（cost）。中华医学会糖尿病学分会建议HbA_1c＞7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准，但无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（＜65岁）患者：一般将HbA_1c控制于＜6.5%；年轻、病程短、治疗后无低血糖和体重增加等不良反应或单用生活方式治疗者HbA_1c＜6%；口服药不达标加用或改用胰岛素者HbA_1c＜7%；伴有心血管病（CVD）或CVD极高危患者：HbA_1c≤7.5%。老年（≥65 岁）患者，脏器功能和认知能力良好，预期生存期＞15年，HbA_1c≤7%；合并其他疾病，预期生存期5～15年，HbA_1c＜8%；特殊情况甚至放宽至HbA_1c＜9%。低血糖高危人群的HbA_1c不应超过9%。妊前糖尿病计划妊娠者HbA_1c＜6.5%，用胰岛素治疗HbA_1c＜7%才宜妊娠；孕期血糖控制（在不发生低血糖等前提下）HbA_1c＜6%，毛细血管血糖餐前、睡前及夜间不超过5.4mmol/L，餐后峰值不超过7.1mmol/L。妊娠糖尿病毛细血管血糖餐前5.0～5.5mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L或2小时＜6.7～7.1mmol/L。餐后1小时血糖控制比2小时更重要。预期生存期短的恶性肿瘤、执行治疗方案有困难如智力或精神或视力障碍、独居及社会因素等都是影响设定HbA_1c目标值应考虑的重要因素，其血糖控制应相应放宽，主要是防范低血糖和较高血糖的发生。HbA_1c的值受检测技术及Hb、红细胞寿命等诸多因素影响，而且部分地区尚不能开展HbA_1c的检测，因此推广困难。HbA_1c不能全面反映血糖控制情况，必须结合血糖监测等情况综合判断血糖水平。

血糖控制必须安全、可行、科学，坚持个体化原则。同时，血糖之外的其他CVD危险因素的控制也十分重要。内外科重症监护患者的血糖控制目标为7.8～10.0mmol/L，而外科重症监护患者的血糖可维持在6.1～7.8mmol/L之间，一般不必将血糖降至6.1mmol/L以下。非危重住院患者（接受胰岛素治疗者）推荐的餐前血糖为7.8mmol/L，随机血糖为10mmol/L以下。