糖尿病运动治疗

运动是糖尿病综合治疗的重要部分

运动治疗目的

运动治疗的目的是：①改善T2DM患者能量消耗和储存的失衡，与饮食治疗配合维持理想的体重；②提高代谢水平，改善胰岛素抵抗状态，全面纠正糖尿病的多种代谢异常；③改善心肺功能，改善患者的健康状况，从而提高生活质量。运动治疗主要适用于空腹血糖在16.7mmol/L以下的轻中度T2DM患者，特别是超重或肥胖者以及病情稳定的患者。

运动治疗疗效

一般认为，糖尿病运动治疗可收到下列疗效：

1. 减轻体重，这主要适合于体重过重者，尤其是腹部肥胖者，因为减少腹部脂肪量后，可直接减少T2DM和冠心病的发病率和病情严重性。常与饮食控制联合应用，可收到更好的效果；
2. 减轻或消除IR现象。运动2小时后，可见非胰岛素依赖性组织的葡萄糖摄入增加（可能由于增加GLUT4表达所致）。T2DM患者和正常人一样，单次运动后，胰岛素的敏感性可明显增加，并维持达16小时之久。肌糖原消耗也有利于葡萄糖的摄取；
3. 增加糖原合成酶的活性，同时增加糖的无氧酵解，有利于血糖的控制。运动还能增加对不饱和脂肪酸的摄取和氧化及脂蛋白脂酶活性，改善脂代谢，降低胆固醇。长期规律运动，可使高密度脂蛋白（HDL）升高，而减低LDL-C；
4. 体力活动增加血小板数量和血小板活性，可激活凝血机制，但更重要的是体力活动可促进凝血酶生成和纤溶酶活性，减少血小板聚集和血栓形成；
5. 妊娠妇女，坚持必要的体力活动可防止妊娠糖尿病的发生。对糖尿病合并妊娠来说，适宜的活动可减轻糖尿病病情；
6. 康复治疗（其中包括体力活动）有利于糖尿病视网膜病的稳定和恢复；
7. 经常的体力活动可提高心肺功能以及骨骼肌力量和耐受性；
8. 儿童和青壮年糖尿病患者要多鼓励从事体力活动和运动，可减少胰岛素用量，促进生长发育；
9. 运动可增加磺脲类口服降糖药的降糖作用；
10. 应用胰岛素治疗者，餐后适当活动可促进胰岛素的吸收；
11. 坚持体育锻炼可增强机体对外界应激的耐受性；
12. 运动还能改善机体各系统的生理功能，增强体质，提高工作效率和生活质量。

运动治疗存在潜在危险和禁忌证

运动也有潜在性危险。由于运动有导致冠心病患者发生心绞痛、心肌梗死或心律失常的危险性；运动可能使有增殖型视网膜病变的患者发生玻璃体积血；运动还使有神经病变的患者有发生下肢（特别是足部）外伤的危险性；高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内升高血糖，并有可能造成持续性高血糖，在T1DM患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒；运动中可有血压升高、尿蛋白增加、神经病变进展、退行性关节病加重以及发生低血糖等。

因此，有下列情况者不宜运动：

1. 心功能不全、严重心律失常、不稳定型心绞痛和近期发生了心肌梗死；
2. 各种感染的急性期；
3. 严重的糖尿病肾病；
4. 糖尿病足；
5. 严重的眼底病变；
6. 新近发生血栓性疾病；
7. 酮症或酮症酸中毒；
8. 血糖未得到良好的控制（FPG在16.7mmol/L以上）。对于T1DM患者，特别是伴有肾病、眼底病变以及合并高血压和缺血性心脏病者，不适于进行有风险的运动治疗。

一般说来，糖尿病患者不宜参加剧烈运动。所选择的运动方式和运动量必须适合自己的身体状况。除上述的运动风险外，大强度运动还可能损伤运动系统，造成肌肉拉伤。撕离肌肉纤维常出现在关节的附着处、肌纤维与肌腱的连接处或肌肉受伤处。肌肉损伤时，可听见肌肉撕离声。局部明显疼痛伴压痛。严重时可伴有骨折。

应用胰岛素治疗的T1DM患者若体内胰岛素严重缺乏，随着运动的进行，周围组织不能很好地利用葡萄糖，导致血糖上升，脂肪分解增加及酮体生成，先前控制不佳的代谢迅速恶化，导致酮症酸中毒。为避免发生酮症，T1DM患者在进行强度较高的体育活动前，应监测血糖和尿酮体。如果空腹血糖＞13.9mmol/L，尿中有酮体，则不宜运动，并应调整胰岛素用量及饮食，以维持良好的代谢控制。大强度运动可加重心脏负担，使血容量减少，血管收缩，有诱发心绞痛、心肌梗死及心律失常等危险。如果有潜在的冠状动脉疾患，可导致猝死。大强度运动还可使收缩压增高，增加脑血管意外的潜在危险，故当收缩压＞180mmHg时应停止运动。中年以上T2DM患者，常伴骨关节退行性病变，尤其若是负重关节有退行性病变，运动可能加重其病变。合并周围神经病变及下肢血管病变者，在运动中容易发生骨、关节、肌肉或皮肤软组织损伤。如有严重视网膜病变，大强度运动后血压上升，血流加速会加重视网膜或玻璃体出血及视网膜剥离的危险性。有肾病者，大运动量后肾脏供血减少，尿蛋白排泄增加，加重肾脏损害。有严重高血压和冠心病者，运动后血压上升，心肌缺血加重，可诱发心绞痛或心肌梗死。另外，有急性感染、急性心肌炎、严重心律不齐及心、肝、肾功能不全者要禁止运动治疗。

实施个体化运动方案

根据患者的性别、年龄、体型、体力、生活习惯、劳动、运动习惯、运动经验和运动爱好等选择恰当的运动方式和运动量。运动时要注意安全，运动量应从小量开始，逐步增加，长期坚持。

运动分为有氧运动和无氧运动两种。有氧运动是需耗氧的运动，多为大肌肉群的运动。可起到增加葡萄糖利用、动员脂肪和改善心肺功能的作用。常见的运动方式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞和打太极拳等。无氧运动是主要靠肌肉爆发力完成的，不消耗氧或耗氧很少的运动。可增加特定肌群的力量和容积，但携氧不足，乳酸生成增加，可出现气促和肌肉酸痛。常见的运动方式有：举重、百米赛跑、跳高和跳远等。此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处。

运动的时机应以进餐1小时后为好。但可灵活掌握。空腹运动易发生低血糖，餐后立即运动影响消化吸收，且此时所需热量尚未被吸收。运动时间可自10min开始，逐步延长至30～40min，其中可穿插必要的间歇时间，但达到靶心率的累计时间一般以20～30分钟为宜。运动时间和运动强度共同决定运动量，两者可协调配合。运动频率也因人而异，有运动习惯者鼓励每天坚持运动，每天的安排以1日3餐后较好，也可集中在晚餐后1次进行。每周锻炼3～4次为最适宜。若运动间歇超过3～4天，则效果及累积作用将减弱。

运动量/运动强度/运动时间及频率是运动治疗的核心内容

原则上对体重正常的人运动所消耗的热量应与其摄入的热量保持平衡，但对肥胖和超重的人则要求其运动消耗热量大于摄入热量，才可达到减轻体重的目的。强度决定效果，只有当运动强度达到肌肉50%最大摄氧量时才能改善代谢和心血管功能。强度过低只起安慰作用，但可改善主观感觉；强度过大，无氧代谢比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动系统损伤，应予避免。运动强度常用运动致肌肉受到刺激的摄氧量相当于最大运动能力（最大氧摄取量，VO₂max）的百分率表示。因检查比较困难，所以常用不同年龄组的脉率表示这种强度（相对强度），将极限的强度定为100%。

运动量估算

运动量的估算有3种方法：①计算法：VO₂max%脉率=安静时脉率+（运动中最大脉率-安静时脉率）×强度。运动中最大脉率=210-年龄，如57岁的患者，安静时脉率为75次/分钟，其60%中等强度运动时脉率= 75+（210-57-72）×60%=122次/分钟；②简易法：能获得较好运动效果，又确保安全的心率，称为靶心率，即运动中最高心率的70%～80%作为靶心率。一般人，运动中最高心率（次/分钟）=220-年龄（岁），故运动时理想的心率（次/分钟）应为170-年龄（岁）；③查表法：见下表。

运动强度的分级及判定

注：VO_2max：最大氧摄取量

不同年龄组不同运动强度VO₂max的脉率（次/分）

注：VO_2max：最大氧摄取量

运动项目

要有利于全身肌肉运动，不受条件、时间和地点限制，符合自己爱好，可操作性强，便于长期坚持，能达到治疗目的（比如散步、体操、舞蹈、乒乓球、自行车、上下楼梯、羽毛球和游泳等）。运动项目可互相组合和交换，尽量不参与决定胜负的竞技性运动。不同运动项目的运动强度见下表。

不同运动项目的运动强度