2001年,Van den Berghe等报道了一组外科急诊非糖尿病患者用强化胰岛素治疗应激性高血糖的疗效,严格的血糖控制可能获得多种益处,但如果以反复的低血糖发作为代价的话,这种治疗是不值得推荐的。后来的研究得出了不同的结论,总体看来,有以下3点是肯定的:①必须重视应激性高血糖的处理,合适的降低高血糖,可以明显减少急性并发症(如感染和心脑血管事件等)甚至慢性并发症(如多器官衰竭和慢性神经病变等)的风险;②血糖控制的目标值应个体化:③尽量避免诱发低血糖症。

在临床上,除了针对急性应激的病因进行病因治疗和对症治疗外,必需及时而慎重地处理应激性高血糖症。

合理处理应激性高血糖症可降低病残率和死亡率

重症监护病房的应激性高血糖或应激性低血糖患者死亡率明显升高,使用胰岛素将血糖控制在正常范围可明显改善患者的预后(下图)。比利时的Leuven研究发现,积极处理应激性高血糖症(使血糖维持在80~110mg/ dl范围内)的获益是:①重大手术患者并高血糖症进行强化胰岛素治疗后,病残率和死亡率均明显下降(下降34%~50%);②ICU的住院时间下降39%。但是,在其后的进一步研究中,如NICE-SUGAR研究并未完全证明这一获益,甚至发现病残率和死亡率增加。两个研究的结果相反的原因是低血糖反应,因为大量的资料表明,低血糖是糖尿病和畸形应激性高血糖心血管并发症的主要危险因素,如果因为积极的血糖控制而导致频发低血糖发作,可能会诱发心肌梗死及其他心血管事件。此后,AACE/ADA提出应激性高血糖的控制目标值是危重患者为7.8~10mmol/L,而非危重患者血糖餐前应<7.8mmol/L,餐后应<10mmol/L。在使用胰岛素方面,一般主张:

  • 危重患者首选静脉胰岛素治疗;
  • 非危重患者首选皮下胰岛素注射治疗,但皮下胰岛素强化治疗不能用于非进食的危重患者;
  • 绝大部分患者不适合用口服降糖药治疗;
  • 血糖控制应个体化,并严密监测血糖,减少低血糖的发生;
  • 如果可能,应尽量使用胰岛素类似物,发挥更好控制餐后高血糖、方便而灵活的给药与减少低血糖发作的作用。

 胰岛素治疗应激性高血糖症的作用部位与获益

胰岛素治疗应激性高血糖症的作用部位与获益

注:胰岛素治疗

控制应激性高血糖必须以防止低血糖症为前提

多中心的VISEP、GLUCONTROL和 NICE-SUGAR研究得出的结论认为,严格控制血糖反而有害于患者的预后。临床对照研究的结果不一致的原因与病例选择、研究方法、观察指标和低血糖发生率不同等有关。

围术期的血糖控制是预防和治疗感染的重要措施,但严格的血糖控制常常带来严重的低血糖并发症。胰腺切除常引起胰源性糖尿病(pancreatogenic diabetes),在使用胰岛素治疗后,高血糖和低血糖往往交替出现,严重威胁患者的生命和预后。手术应激、细胞因子释放、使用拟交感神经药物和营养支持等又使血糖显著升高,导致血糖控制十分困难。因而建议,内外科重症监护患者的血糖控制目标为7.8~10mmol/L,而外科重症监护患者,血糖在6.1~7.8mmol/L仍可接受。不建议将血糖降低至6.1mmol/L以下。非危重住院患者(接受胰岛素治疗者)推荐餐前血糖和随机血糖分别在7.8mmol/L和10mmol/L以下。

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