糖尿病存在乳酸利用缺陷。当感染、DKA、HHS或缺氧时容易造成乳酸堆积和乳酸性酸中毒。糖尿病患者易发生DLA是因为:

  1. 糖尿病患者常伴有丙酮酸氧化障碍及乳酸利用缺陷,平时即有血乳酸轻度升高,因此在存在乳酸性酸中毒诱因时,更易发生乳酸性酸中毒;
  2. 糖尿病性急性并发症如感染、脓毒血症、糖尿病酮症酸中毒(DKA)和非酮症高渗性糖尿病昏迷等时可造成乳酸堆积,因此乳酸性酸中毒可与DKA或非酮症高渗性糖尿病昏迷同时存在;
  3. 糖尿病患者可合并心、肝、肾脏疾病或(和)并发心、肝、肾脏损害,可造成组织器官血液灌注不良和低氧血症;同时由于糖化血红蛋白增高,血红蛋白携氧能力下降,更易造成局部缺氧,这些均可引起乳酸生成增加。

此外,肝脏及肾脏功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化及排出,进而导致乳酸性酸中毒。

双胍类药物诱发L-乳酸性酸中毒

糖尿病患者常服用双胍类药物,因其能增强糖的无氧酵解,抑制肝脏和肌肉对乳酸的摄取,抑制糖异生作用,故有致乳酸性酸中毒的作用,特别是高龄,合并心、肺、肝和肾疾病的糖尿病患者长期、大剂量服用苯乙双胍(用量>100mg/d)时,易诱发乳酸性酸中毒,但在国内因苯乙双胍导致乳酸性酸中毒的报道较少,其原因可能与用量较小有关。二甲双胍仅使血乳酸轻度升高,多<2mmol/L,二甲双胍致乳酸性酸中毒的发生率与死亡率分别为0~0.8/1000和0~0.024/10 000,仅为苯乙双胍的1/20,两者的差异可能与二甲双胍的半衰期(1.5小时)较苯乙双胍明显缩短(12小时)有关。有研究表明,与接受其他降糖药治疗的糖尿病患者相比,服用二甲双胍的患者的血乳酸水平和乳酸性酸中毒的发病率并无显著差异。Pongwecharak等在泰国南部的Hatyai观察了门诊糖尿病患者的二甲双呱使用情况,有80%以上的患者存在该药的禁忌证(如慢性肝病、心衰和慢性肾病),但并未增加乳酸性酸中毒的发生率,说明二甲双呱引起的乳酸性酸中毒并非常见。

鉴于苯乙双胍易诱发DLA,目前临床上已基本不用,而以二甲双胍代替。如用苯乙双胍,每日剂量最好不超过75mg。

糖尿病患者使用二甲双胍前,应首先评价肾功能,评价的方法是:

  1. 如果血清肌酐高于96.5μmol/L,即列为二甲双胍的禁忌证;
  2. 因为肾功能正常者使用该药亦可诱发高乳酸血症,ALT和BMI是引起高乳酸血症的独立相关因素,ALT 和BMI越高,发生高乳酸血症的可能性越大,因此应同时考查ALT和BMI状况;
  3. 肾小球滤过率(GFR)60~90ml/min者可以使用二甲双胍,但应减量,并避免使用经肾排泄的其他药物。

缺氧/感染/DKA/HHS/肺心病/酗酒/一氧化碳中毒诱发DLA

糖尿病伴有感染、各种休克、脓毒败血症、DKA和高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征等急性并发症的糖尿病患者,常因微循环障碍、组织器官灌注不良、组织缺氧、乳酸生成增加和排泄减少而诱发DLA。糖尿病患者合并大血管和微血管慢性并发症,如心肌梗死、糖尿病肾病和脑血管意外,可造成或加重组织器官血液灌注不良,出现低氧血症以及乳酸清除减少,导致乳酸性酸中毒。

此外,糖尿病合并严重肺气肿、肺心病、肺栓塞和白血病等也可引起组织缺氧,使血乳酸升高。或因酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、儿茶酚胺、硝普钠和乳糖过量诱发乳酸性酸中毒。二甲双胍中毒可因诱发顽固性L-乳酸性酸中毒(refractory L-lactic acidosis)而导致死亡。

DLA的表现常被基础疾病/DKA/HHS掩盖

在临床上,DLA不如DKA常见,主要发生于长期或过量服用苯乙双胍(降糖灵)并伴有心、肝和肾疾病的老年糖尿病患者,在发病开始阶段,这些基础疾病的症状常掩盖了DLA的症状,以致难以确定。其临床症状和体征无特异性。一般发病较为迅速,主要表现为不同程度的代谢性酸中毒的临床特征,当血乳酸明显升高时,可对中枢神经、呼吸、消化和循环系统产生严重影响。

乏力、食欲降低、嗜睡、腹痛、头痛、血压下降、意识障碍、昏迷及休克是糖尿病乳酸性酸中毒的常见表现。轻症可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡和呼吸稍深快。中至重度可有腹痛、恶心、呕吐、头痛、头昏、疲劳加重、口唇发绀、无酮味的深大呼吸至潮式呼吸、血压下降、脱水表现、意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、体温下降和瞳孔扩大,最后可导致昏迷及休克。值得注意的是DKA及高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征的患者,尤其是老年患者也常同时并发乳酸性酸中毒,导致病情更加复杂和严重,治疗更加困难。DLA是糖尿病最严重的并发症之一,病死率高达50%以上。血乳酸越高,病死率越高。血乳酸>9.0mmol/L者病死率高达80%;血乳酸>15mmol/L,罕有抢救成功的患者。在治疗过程中血乳酸持续升高不降者,其存活后的预后也差。

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