由于糖尿病高血糖对于心血管系统的毒性作用与其对其他脏器的作用一样是一个缓慢而隐匿的过程，在出现症状前已有一定的功能损害，因而一旦T2DM确诊，就应着手防治心血管病。糖尿病性心肌病与冠心病的治疗重点应放在预防心血管事件的第一次发作上，因为多数糖尿病伴急性冠脉综合征者均死于入院以前或医院内，而急性冠脉综合征（acute coronary syndrome）发作后，多数在1年内死亡。
合理饮食和运动有利于控制血糖和心血管病
通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，维持理想体重。饮食治疗应个体化，制订饮食计划时，除了要考虑到饮食治疗的一般原则外，还要考虑糖尿病心血管病变的类型、生活方式和是否伴有肥胖等情况。
运动治疗的目的是与饮食治疗配合，维持标准体重，改善IR状态，改善心肺功能。高强度运动还可诱发酮症或酮症酸中毒；运动中可有血压升高、尿蛋白增加、神经病变进展、退行性关节病加重以及低血糖等。大强度运动可加重心脏负担，使血容量减少，血管收缩，有诱发心绞痛、心肌梗死及心律失常等危险，潜在的冠状动脉疾患可导致猝死；因此心功能不全、严重心律失常、不稳定型心绞痛和近期发生心肌梗死者不宜过度运动。大强度运动还可使收缩压增高，增加脑血管意外的潜在危险，故当收缩压＞180mmHg时，应停止运动。
以HbA1c达标为目标，积极而理性地控制糖尿病，血糖改善能降低心血管事件的发生率。血糖控制差将导致心血管死亡率危险增加。STOP-NIDDM的研究证实了阿卡波糖通过降低餐后高血糖从而降低了糖耐量低减（IGT）人群心血管疾病事件及新发高血压的危险。其中，阿卡波糖可使IGT人群心肌梗死的危险下降91%，任何心血管事件的发病率降低49%，新诊断高血压的发病率降低34%。伴有严重心衰和其他心血管并发症的患者应该用胰岛素控制高血糖。但是，糖尿病心血管病变者尽量降低低血糖发生率，因为严重低血糖发作可诱发急性心脑血管事件。
降压治疗需达到控制目标值
临床研究显示，2型糖尿病患者有效降压可降低糖尿病相关终点事件、心血管死亡及全部死亡风险。我国部分地区糖尿病患者血压控制达标率仅为1/3，伴大量蛋白尿患者血压达标率不足1/5，且糖尿病患者血糖和血压控制同时达标率更低。依据2010年ADA糖尿病指南及我国糖尿病指南推荐，糖尿病患者血压控制＜130/80mmHg，而合并肾损害且蛋白尿＞1g/d者血压应＜125/75mmHg。同时降压目标需遵循个体化原则。强调糖尿病高血压的管理做到三级预防，早期诊断和早期达标，对初诊糖尿病患者以及有高血压危险性的患者每次就诊需常规进行血压测量。
高血压治疗包括非药物治疗和药物治疗，前者包括控制体重、合理饮食（尤其限盐）、适当运动、心理治疗和戒烟、限酒。目前常用降压药包括RAS阻断剂［血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）］、钙通道阻断剂（CCB）、利尿剂和α受体阻滞剂等。ACEI及ARB推荐为糖尿病合并高血压的初始降压药或基础用药，但不推荐两者联合应用，利尿剂、CCB和α受体阻断剂一般在ACEI/ ARB应用基础上适当联合使用。对糖尿病合并高容量性高血压、水钠潴留及心功能不全者加用少量噻嗪类利尿剂，对糖尿病合并心衰和严重水肿者可适当选择袢利尿剂，如呋塞米等；CCB为糖尿病高血压患者有效的降压药物。
脉压增宽是动脉硬化的简易、实用而敏锐指标，在预测心血管疾病方面，优于高压与低压。大动脉与心脏收缩呈反向运动。心脏收缩时大动脉扩张，缓冲心脏射血时的压力；心脏舒张时大动脉回位，利于血液进入心脏。当大动脉硬化，弹性减退，造成收缩压升高，舒张压降低，脉压增宽。脉压增宽直接损害动脉内膜，牵拉、撕裂动脉壁弹力纤维，进一步加重动脉硬化，脉压增宽与动脉硬化之间恶性循环。
研究表明，脉压大于60mmHg，冠状动脉硬化的严重程度与病变范围明显加重；脑卒中的发生率是脉压小于40mmHg 的5.5倍；肌酐清除率等肾脏功能明显减退。在单纯收缩期高血压患者中，收缩压水平相似的情况下，脉压每增宽10mmHg，疾病总死亡率、心血管病死亡率与高血压靶器官受损相对风险分别升高38%、48%和64%。
抗高血压治疗中，降低脉压是减少血管损害的策略之一。其具体措施与一般抗高血压治疗并无区别，钙拮抗剂、转换酶抑制剂、硝酸酯类药物均有一定效果。在营养治疗中更强调限制饱和脂肪酸和低钠膳食。同时应行调脂药物治疗。
ACEI和ARB
不但可降低血压，还可防止糖尿病肾病，减少尿白蛋白排泄。此外，ACEI还能改善胰岛素的敏感性，但ACEI有干咳的副作用。ARB效果温和，单独应用一般要在用药4周后才可见到降压效果，因此对血压较高者最好在钙拮抗剂或利尿剂应用的基础上选用。
钙拮抗剂
对糖尿病高血压有较好效果，尤其是一些不适宜选用ACEI的患者。伴有冠心病者应首选钙拮抗剂。服用短效钙拮抗剂的高血压患者心肌梗死的危险性比用利尿剂或β受体阻滞剂者高60%（与血压的谷峰比值增大有关），因此主张应用长效钙拮抗剂。
β受体阻滞剂
通过降低心排血量和抑制RAA系统而起降压作用。其对年轻、心率较快、无其他并发症的糖尿病伴高血压的患者或伴有冠心病心绞痛而无充血性心力衰竭的患者适用。这类药物影响糖代谢、脂代谢和胰岛素分泌；但UKPDS对ACEI与β阻滞剂（阿替洛尔）的降压效果进行了比较，结果显示β阻滞剂略优。这两种降压药物对研究终点，如糖尿病相关死亡、心肌梗死和所有微血管并发症的影响无优劣之分。另外，两种药物对微蛋白尿和显性蛋白尿的影响亦无差别，ACEI与β受体阻滞剂用于治疗T2DM伴高血压同样安全有效。
利尿剂
糖尿病伴高血压因有钠潴留，应用利尿剂可减低钠和体液容量，同时降低血管紧张度，纠正血管对加压物质的高反应。但噻嗪类及袢利尿剂可加重糖及脂代谢紊乱及电解质紊乱，因此应慎用。合并心肾功能不全者可短期选用呋塞米加保钾利尿剂。吲达帕胺（indapamide）是一种磺胺类利尿剂，通过抑制肾皮质稀释部分对钠的重吸收而发挥作用，通过改变离子交换，降低心血管平滑肌收缩力，刺激舒血管PGE2和PGI合成，且不影响血脂及糖类的代谢。
α受体阻滞剂
可扩张血管，降低外周阻力，使血压下降，对糖及脂代谢无不利影响。但由于糖尿病患者常伴有心脏交感神经病变，肾素分泌不足，主动脉和颈动脉窦压力感受器不敏感，末梢血管敏感性降低，常发生直立性低血压。
调脂治疗降低心血管事件发生率和死亡率
糖尿病控制与并发症试验（DCCT）及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）认为，降低高血糖可使糖尿病微血管并发症发生率下降，但不能降低心血管事件的发生率。LDL-C是糖尿病患者罹患冠心病的预测因子，4S（scandinavian simvastatin survival study）研究发现，塞伐他汀（zocor）降低血胆固醇，使心血管病死亡率降低42%，冠心病突发事件减少55%。
生活方式干预
TLC包括合理饮食、运动和保持合适体重。饮食要求总脂肪的摄入量不高于每日总热量的30%，其中饱和脂肪的摄入量不超过总热量的10%。每日总胆固醇的摄入量应该小于200mg，减少饮酒和戒烟。临床研究显示坚持有氧运动锻炼（例如步行、游泳、慢跑或骑车）20～30分钟，每周4～5次可显著提高HDL-C水平，降低TG。除TLC干预外，大多数糖尿病患者需要进行药物调脂治疗。
调脂药物治疗
糖尿病患者存在多种血脂异常，处理原则亦不相同。2009年ADA糖尿病治疗指南对T2DM的血脂管理原则和要求是：
- 生活方式治疗（低脂饮食和运动等）有利于血脂谱异常的改善；
- 无论血脂谱是否异常，对所有伴有1项危险因素的40岁以上的T2DM患者均需要加用他汀类药物治疗；
- 单纯糖尿病患者的血脂首要管理目标是使LDL-C降至100mg/dl以下，合并心血管病的T2DM患者应使用较大剂量的他汀类药物，使LDL-C降至70mg/dl以下；
- 如果使用最大剂量的他汀类药物无法达到上述目标，那么可选的目标是降低LDL-C 40%；
- TG＜150mg/dl，HDL-C＞40mg/dl（男性）或＞50mg/dl（女性）。
一：他汀类药物
首先应处理升高的血LDL-C和改变LDL成分，治疗目标要使血LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）。他汀类药物是目前降低LDL-C最有效的药物。T2DM患者无论LDL-C水平如何，均应使用他汀类药物治疗。另外，欧洲胆固醇指南也为糖尿病患者制定了更为严格的降脂治疗目标，并建议糖尿病患者的血脂治疗目标值应和已确诊为心脏病的患者相同或者要求更严格。NCEP ATPⅢ指南新近推荐，极高危人群LDL-C应降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下。临床研究提示，辛伐他汀（simvastatin）升高HDL和ApoA1的作用优于阿托伐他汀（atorvastatin）。LDL-C达标后，应重点考虑的目标是升高血HDL-C。T2DM患者的血脂异常通常表现为血HDL-C降低，而且血HDL-C可作为冠心病风险的预测指标。尽管饮食、运动、减轻体重和戒烟等行为干预对升高血HDL-C有益，但若不同时进行药物治疗，效果并不理想。
二：贝特类
如血HDL-C＜1.04mmol/L（＜40mg/dl），而LDL-C介于2.6～3.3mmol/L，可选用贝特类调脂药物。高TG血症是T2DM患者最常见的脂代谢异常表现形式之一，治疗高TG血症应控制高血糖。良好的血糖控制会明显降低TG，如果血糖控制满意而TG仍未达标，就要选用贝特类药物；对于同时伴有血LDL-C升高和TG升高的T2DM患者则应选用大剂量他汀类药物，但对于血TG≥11.3mmol/L（≥1000mg/dl）的严重高TG血症患者，必须严格限制饮食中的脂肪含量（＜总热量的10%），并配合贝特类降脂药物治疗，以避免发生胰腺炎。
抗血小板药物预防心血管事件
阿司匹林
阿司匹林对糖尿病患者的心脑血管并发症有多种有益作用：①抑制COX、NF-κB和免疫球蛋白重链结合蛋白（immunoglobulin heavy chain binding protein，BiP）等关键性炎症物质；②抗血栓形成作用；③抗氧化应激作用。
ADA和美国心脏病学会（AHA）联合推荐40岁以上并具有心血管危险因素的糖尿病患者采用小剂量阿司匹林治疗。然而，该共识来自过去的研究资料，而且在该研究人群中糖尿病患者较少。研究显示，阿司匹林在既往有心肌梗死或卒中的患者中可有效减少高危患者的发病率和死亡率。Ogawa和Belch等的两项随机对照研究显示，阿司匹林治疗并不能显著减少糖尿病心血管终点事件的发生，因此对糖尿病患者应用阿司匹林作为一级预防治疗的措施提出质疑。抗血小板临床试验（ATT）共入组了95 000例受试者，包括4 000例糖尿病患者。结果显示，阿司匹林可使发生心血管事件危险性减少12%，在非致死性心肌梗死患者中，其减少心血管事件发生的危险性最显著，对冠状动脉粥样硬化性心脏病所致的死亡和卒中的危险性作用较小。阿司匹林减少糖尿病患者心脑血管事件存在性别差异，如在男性患者中，阿司匹林主要减少心血管事件；然而，在女性患者中，阿司匹林主要减少脑血管事件。基于上述研究结果，2010版的ADA临床实践指南仅推荐10年的心血管风险＞10%的T1DM及T2DM患者使用阿司匹林进行一级预防，包括男性年龄＞50岁、女性＞60岁，且伴1项其他心血管危险因素者。
常用剂量和联合用药可有3种选择：
- 单用阿司匹林：成人的一般常用剂量为每晚100mg，亦可根据患者的将剂量调整至50～325mg/d范围内；
- 阿司匹林联合用药：阿司匹林50mg/d加延长释放型双嘧达莫（extended release dipyridamole）400mg/d；
- 氯吡格雷（clopidogrel）：对血压控制良好的年龄≥65岁者可改为阿司匹林隔日80～100mg。有严重出血素质、出血性疾病和活动性消化性溃疡者宜慎用或禁用。已发生脑出血者、反复发生的脑出血者和房颤患者禁用。
在心血管病的二级预防中，阿司匹林的抗心血管事件效应明显大于其出血风险，但周围血管病变可能例外。氯吡格雷似乎优于阿司匹林，阿司匹林-氯吡格雷联合治疗对高血栓栓塞风险者的疗效满意，但对长期控制慢性稳定型心血管病不理想，而且当应用两种抗血小板药物时，新发的冠脉事件仍较高。新的腺苷二磷酸受体拮抗剂（adenosine diphosphate receptor antagonists）普拉格雷（prasugrel）、替格雷洛（ticagrelor）和坎格雷洛（cangrelor）可能具有更高的疗效和更小的不良反应。
其他药物
尚有低分子肝素、噻氯匹定、低分子右旋糖酐、山莨菪碱、地诺前列酮、延长释放型双嘧达莫和氯吡格雷等药物，可根据病情选用。
特殊心血管病实施个体化治疗
糖尿病并心绞痛
在控制糖尿病的基础上，按照冠心病心绞痛的处理原则进行治疗，改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧。病程较长和年龄较大的糖尿病常伴有隐性心肌缺血，在评价手术的心血管风险时，需要进一步明确手术耐受性，如运动心电图、多巴酚丁胺负荷超声心动图（dobutamine stress echocardiography）和双嘧达莫心肌灌注闪烁扫描（dipyridamole myocardial perfusion scintigraphy），如果风险较高，应在手术前作相应处理，如预防性心脏血管重建术或药物治疗（β受体阻滞剂、他汀类和阿司匹林）。
糖尿病并急性心肌梗死
糖尿病发生急性心肌梗死的治疗原则同非糖尿病急性心肌梗死。但糖尿病患者的预后较非糖尿病患者要差，其原因可能与糖尿病急性心肌梗死患者冠脉病变范围较广泛有关。
糖尿病并心力衰竭
与一般心力衰竭的处理原则相同，包括扩血管、利尿和强心等。
糖尿病并脑梗死
严格控制血糖，降低血液黏滞度，纠正脂代谢紊乱等。脑梗死的治疗与非糖尿病患者发生脑梗死的治疗原则相同，在脱水和降压的治疗过程中要注意观察电解质、血糖和血渗透压，以免诱发非酮症高渗性昏迷。
糖尿病并外周血管病变
糖尿病外周血管病变的预后取决于血管病变的严重程度和患者恢复的潜能。轻到中度动脉闭塞的治疗包括控制危险因素（包括戒烟酒，减轻体重），抗血小板聚集，改善血凝，血管重建，改善血供以及在运动过程中保护足部和每日仔细检查足部。血管重建的适应证包括间歇性跛行（尤其是进行性加重者）、缺血性静息痛、夜间痛、溃疡、坏疽和外科手术不能治愈的缺血）。根据血管病变的部位、程度和临床表现的不同，而采用不同的术式。糖尿病患者对血管重建术耐受性好，死亡率与非糖尿病患者相当。
钙化性小动脉病（CAP）的治疗见第3篇第14章第105节。
高龄糖尿病心血管病
应考虑以下的特殊之处：
- 糖尿病的慢性并发症和非糖尿病合并症多，多数合并有高血压、冠心病或脂代谢异常；
- 容易发生药物性低血糖症，且不容易感知；
- 多数使用多种其他治疗药物，药物之间的相互作用明显；
- 身体虚弱，需要更多的个体关照和护理。
因此，在降糖治疗时应严密监测，防止发生低血糖症。药物性低血糖又可导致跌倒、心肌缺血和脑梗死，甚至昏迷死亡。治疗措施包括心理治疗、饮食治疗、运动治疗和药物治疗，同时应加强糖尿病知识的宣传教育。应强调的是，针对具体的老年糖尿病患者，治疗方案和措施应个体化。功能状态良好的老人糖尿病患者可将HbA1c控制在＜7.0%范围内，而体质虚弱或生命预期＜5年者只要控制在8.0%水平即可。
介入治疗和手术治疗改善局部血液供应
介入治疗和血管重建术是冠心病不可缺少的治疗手段，包括经皮冠脉内血管成形术、血管内支架术、斑块旋切术、斑块旋磨术和血管内超声干预等。研究表明，糖尿病患者接受经皮冠脉内血管成形术后较非糖尿病患者更易发生死亡和再梗死；胰岛素治疗的糖尿病患者经皮冠脉内血管成形术后心血管事件和血管重建危险性增加2倍；糖尿病患者外科血管重建术预后较差。BARI研究显示，糖尿病患者外科血管重建术后5年生存率（73.3%）较非糖尿病患者低（91.3%），需胰岛素治疗的糖尿病患者外科手术治疗的效果好于经皮冠脉内血管成形术。
介入治疗的创伤小，恢复快，容易为患者接受。但是不能完全代替外科手术。如果患者是单支血管病变而且病变是局限的，比较适合支架处理。但多支血管病变，特别是关键部位的病变不适合支架治疗。糖尿病患者合并冠心病时，冠状动脉病变往往是弥漫性的。对多发性冠状动脉狭窄患者，单纯介入治疗困难。相反，外科手术治疗的效果肯定，年死亡率1%～1.5%。如果用动脉做血管材料，血管桥的10年通畅率达到90%。不足之处是创伤较大。
搭桥和支架治疗可缓解狭窄远端心肌的缺血问题，不能阻止血管病情的进展。糖尿病是冠心病早发高发的重要因素，而糖尿病的发生与不良生活习惯、高血糖、肥胖和高血压等因素有关。改变不良的生活习惯，纠正或预防代谢紊乱，尤其要把血糖控制在理想范围内，控制血糖波动，避免低血糖发生，注意调脂，降低高血压，并使脉压维持在正常范围内。（张冬梅 钟惠菊）
