具有骨质疏松和骨折风险的糖尿病(尤其是T1DM)患者应该接受骨密度检测,虽然T2DM患者的BMD多正常或甚至增高,但在合并有慢性并发症(尤其是老年女性患者和肌肉萎缩患者)亦需要评价骨折风险。

T1DM骨密度降低而T2DM正常或升高

对儿童糖尿病患者前臂骨密度进行客观测量的结果显示,与年龄和性别相匹配的对照组相比,病例组的骨皮质密度下降了8%,骨小梁密度下降14%。成人患者也存在着相似的低骨量,早期就可以检测出来,在糖尿病诊断时或不久后的骨量下降率最大,且与血清内源性胰岛素浓度相关。当胰岛素水平降低时,低骨量发生率升高,但1型糖尿病患者代谢控制水平与低骨量程度之间的关系还没有得到证实。T2DM患者前臂骨密度测量结果不一。正如前面所讨论的,2型糖尿病患者往往出现骨质增生,而不是低骨量。

T1DM和T2DM骨折风险增加

在同样BMD前提下,T1DM 和 T2DM 较非糖尿病患者更容易发生骨折,这是因为:①糖基化终末产物沉积于骨基质;②糖代谢紊乱引起尿钙排泄增多,进而导致轻度的PTH高分泌;③糖代谢紊乱或因为饮食控制等原因引起维生素D不足,或因为肾功能障碍和IFG-1缺乏等导致骨质量降低;④微血管病变;⑤慢性低度炎症状态。

据估计,股骨颈骨折的患者中糖尿病的发病率可能要高于之前所报告的相对危险度1.16~3.4,椎骨压缩性骨折的发生率亦不明。胰岛素在正常骨转换中的作用还不清楚。胰岛素是一种促合成代谢的激素,胰岛素和胰岛素样生长因子的这种作用已经得到证明。在膜内成骨过程中,胰岛素可通过成骨细胞刺激核苷酸的合成(体外试验),促进细胞内氨基酸的蓄积,使试验糖尿病动物的循环胰岛素样生长因子水平恢复正常,促进骨胶原合成,增加骨骼中钙的沉积。这些发现说明,胰岛素水平下降将导致骨基质合成不足和骨钙化不良;而胰岛素抵抗的T2DM患者的高胰岛素血症刺激骨过度生长。内源性胰岛素水平升高但胰岛素敏感性下降的T2DM患者骨密度升高,而不是下降。这些结果也支持前面的推测。

T2DM引起骨质增生并与心血管病相关

T2DM的骨代谢与T1DM有所不同,在1项有428例糖尿病患者参与的研究中,25%发生了不同部位的骨质增生,包括腰椎病变、额骨内板增生、骨盆韧带钙化和髂骨致密性骨炎,也包括髋部、膝部及腰部周围的新骨生成。在Morgagni综合征中,糖尿病伴额骨内板增生。最常见的表现是弥漫性特发性骨肥厚(DISH)或强直性脊椎炎性脊椎骨质增生,40岁以上的人群发病率为2%~4%,而在糖尿病患者中的发生率为13%,在60~69岁的糖尿病患者中,其发病率上升至20%。DISH与肥胖有关,但独立于糖尿病,糖尿病控制水平与骨质增生程度无关。典型患者常诉背部轻度疼痛和僵硬,而活动范围不受限,少数病例在X线检查时偶被发现。背部活动正常是因为脊柱后部的关节未受累及。病变的特征性表现为沿脊椎体前外侧面(特别是右侧)垂直分布的不对称性骨刺或新生骨质,椎骨间的前桥和骨皮质硬化。与强直性脊椎炎不同,这些患者很少出现晨僵和背部活动受限,骶髂关节不受累。放射学检查也未发现强直性脊椎炎出现的椎体骨质增生。早期的研究提出,DISH与组织相容性抗体HLA-B27有关,但未得到证实。DISH最常累及胸椎,其次是颈椎和腰椎。如广泛累及颈椎前部,可引起吞咽困难和食管功能障碍。

DISH还引起其他部位的骨质变化,最常见于髋臼及其他新骨生成部位,膝部和腰部周围可出现类似改变。此外,脊椎的某些改变既可见于椎管内也可出现在椎管外。棘突关节周围的病变可侵犯神经根(椎间盘相对正常),产生神经根激惹症状和轻微的局部疼痛。髋部的退行性关节炎多见于特定年龄段的人群。现在还不清楚这种髋部的渐进性退行性病变是综合征的一种独特的表现还是一种临床伴随事件。

目前,糖尿病与新骨生成之间的关系还不明了。这些患者体内的生长激素的水平正常。一些未患糖尿病但有强直性脊椎炎性骨质增生的患者葡萄糖刺激的血清胰岛素水平异常或升高。胰岛素和(或)胰岛素样生长因子是促使成人型糖尿病和肥胖患者新骨生成的重要因素。流行病学资料发现,骨质增生和心血管病存在高度相关性,而且有共同的病理生理基础(如绝经、老年、肥胖、血脂谱异常、氧化应激、高同型半胱氨酸血症和慢性炎症等)。

噻唑烷二酮类药物增加骨质疏松风险

噻唑烷二酮类(TZD)药物增加骨质疏松和骨质疏松性骨折风险可能与多种因素相关,这些因素包括年龄、性别、月经状态、糖尿病病情、病期和慢性并发症等。

已经存在骨质疏松的T2DM患者不应使用TZD治疗,以免增加骨折风险。

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