2型糖尿病(T2DM)患者因注射胰岛素产生低血糖症时,胰高血糖素分泌仅是减少而不是缺乏。低血糖症早期因胰高血糖素分泌减少,导致血糖升高的反应程度不及正常人,且由于肾上腺素对低血糖的反应正常,临床上低血糖症的恢复迅速。但因T2DM合并严重低血糖症导致死亡(约10%)和不可逆性神经损害(约5%)的比例与T1DM合并低血糖症者无明显差别,故必须重视T2DM合并低血糖症的预防。

胰岛素和磺脲类药物引起低血糖发作

服用磺脲类或注射胰岛素的T2DM患者常发生低血糖症,有时也可因为试验了其他致低血糖的药物而诱发低血糖症,值得注意(下表)。但是,二甲双胍、噻唑烷二酮类和阿卡波糖不易导致低血糖症。外源性胰岛素所致低血糖症的特点是血浆胰岛素/C肽值>1.0。在磺脲类药物中,格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲最易引起低血糖症发作。服用磺脲类药物致低血糖症的危险因素有老年人、药物用量过大、营养不良、其他药物与磺脲类药物的相互作用、肝肾功能损害、进食过少、进餐时间延迟、运动量过大或运动时间过长等。格列本脲与复方新诺明(复方磺胺甲唑,SMZ-TMP)合用,亦可发生严重的低血糖症甚至死亡。

肯定或推测可致低血糖的药物

肯定或推测可致低血糖的药物

1项在接受基础和单次胰岛素治疗的T2DM患者中进行的研究和在接受口服降糖药物治疗的T2DM患者中进行的研究(1次服药,1次注射)提示,睡前加用甘精胰岛素发生夜间低血糖症的危险较睡前加用NPH胰岛素降低。所以,在T2DM与口服降糖药联合治疗的方案中,甘精胰岛素是一种更好的基础胰岛素。

非法降糖复方制剂引起的低血糖症并非少见。我们曾抢救1例因口服非法降糖复方制剂而引起致命性低血糖的老年糖尿病患者,服药昏迷14小时后的血糖0.3mmol/L,低血糖还诱发蛛网膜下腔出血、脑盐消耗综合征(cerebral salt-wasting syndrome,血钠120mmol/L,12小时尿量9500ml,尿钠明显增高)和乳酸性酸中毒(血乳酸15.0mmol/L,CO2CP 10ml/dl);第2天,可能因严重高甘油三酯血症(12.8mmol/L)而并发急性胰腺炎(血淀粉酶1550U/L,离子钙0.66mmol/L,伴有腹腔渗血/胸腔积液和间质性肺炎。该患者在ICU抢救8天,住院42天才痊愈出院(下图)。

    非法口服降糖复方制剂所致的致命型低血糖症 非法口服降糖复方制剂所致的致命型低血糖症 非法口服降糖复方制剂所致的致命型低血糖症

非法口服降糖复方制剂所致的致命型低血糖症

注:患者65岁,女性;口服某种复方降糖制剂后昏迷,14小时后血糖0.3mmol/L;低血糖诱发蛛网膜下腔出血(A)、脑盐消耗综合征和乳酸性酸中毒。第2天,因严重高甘油三酯血症而并发急性胰腺炎、腹腔渗血、胸腔积液和间质性肺炎(B和C)。

胰岛素强化治疗引起低血糖症

大量的研究证明,强化胰岛素治疗并不使儿童糖尿病、老年糖尿病、伴有严重并发症的糖尿病和危重患者的死亡率降低,而低血糖发生率却明显增高。因而,对治疗目标要个体化,进行降糖治疗时必须防止低血糖。个体化治疗方案(personalized therapeutic approach)HbA1c的目标值可由“ABCD”原则确定,即年龄(age)、体重(body weight)、并发症(complications)和病期(disease duration)。

应按时和定量进餐,保持生活起居规律,当不得已延迟进餐时,应预先进食适量的饼干和水果等。保持每天运动时间和运动量基本不变。尽量安排在餐后1~2小时运动。尽量戒酒,易发生低血糖症者应随身携带含糖食品如硬糖食品或方糖数颗和饼干数块等,记录低血糖症发生的时间、次数及与药物、进餐或运动的关系和症状体验等,以便及时联系医生,调整治疗方案。延误治疗将导致严重的后果。因此,糖尿病患者及其家属都应警惕低血糖症,并熟悉其症状及自救方法。

低血糖症的入院前急救是抢救成功的关键环节,可静注葡萄糖液或肌注1mg胰高血糖素。前者可使低血糖症性昏迷者在1~3分钟内清醒,后者所需时间较长,约8~21分钟。由于磺脲类药物引起的低血糖症还可以用生长抑素类似物治疗,如皮下注射奥曲肽50μg,每8小时 1次。其优点是避免了大量输液。口服胰岛素具有良好的应用前景,因为其使用方便和肝胰岛素化(insulinization)迅速,并可避免外周组织高胰岛素血症。选择性抑制近曲小管的钠-葡萄糖转运体(sodium-glucose transporter 2,SGLT2)可减少糖的重吸收,降低血糖,但不增加胰岛素分泌,也不诱发低血糖或体重增加,有可能成为T2DM和肥胖的治疗途径之一。

依靠技术进步解决治疗中的自动血糖稳定问题,例如人工胰腺(artificial pancreas)可以做到闭环式感知血糖水平,自动调节胰岛素的泵出量,完全避免低血糖的发生。

对症处理T2DM餐后反应性低血糖症

早期T2DM因为餐后代偿性胰岛素分泌过多和血清胰岛素峰值与血糖峰值分离,可以出现轻度的餐后反应性低血糖症。临床对这类患者应通过减轻体重、纠正不良生活习惯和运动锻炼降低高胰岛素血症,增加胰岛素的敏感性。如果仍有发作,可适当使用抗胆碱能药或α-糖苷酶抑制剂,延缓淀粉类食物的消化和吸收。(王晓岳 李雯霞 刘石平)

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