血脂谱异常症(dyslipidemia)又称为高脂血症(hyperlipidemia),是指血浆中的脂蛋白谱异常,一般特指甘油三酯和LDL-C升高伴或不伴HDL-C降低。人群中的血脂水平呈钟形正态分布,正常与异常之间并不存在明确的界限。血脂谱异常症、高血压、肥胖和代谢综合征的关系密切,重型肥胖与血脂谱异常症已经成为许多国家的严重社会问题。长期以来,一直是将人群血脂分布中最高的5%~10%部分,即第90~95百分位数以上的水平定义为血脂谱异常症。

临床上,通常根据引起血脂谱异常症的原因将其分为原发性和继发性两类(下表)。原发性血脂谱异常症是由于遗传基因缺陷所致,原因不明的血脂谱异常症称为散发性或多基因性血脂谱异常症。因全身系统性疾病所致者称为继发性血脂谱异常症。引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、甲状腺功能减退症、肝肾疾病、糖原贮积症、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等。此外,某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也引起继发性血脂升高。临床所见的血脂谱异常症,多数同时存在两种以上情况。

血脂谱异常症的病因分类

血脂谱异常症的病因分类

脂代谢相关基因缺陷导致原发性血脂谱异常

与脂代谢有关的基因发生突变可导致脂蛋白降解酶活性降低,脂蛋白结构或受体缺陷使脂蛋白在体内的清除减少或分解代谢减慢;或增加脂蛋白的合成、影响饮食中脂肪的吸收等,引起各种类型的原发性血脂谱异常症,如家族性脂蛋白脂酶缺陷症、家族性载脂蛋白CⅡ缺陷症、家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B100缺陷症、家族性异常β脂蛋白血症、家族性混合型血脂谱异常症、家族性高TG血症等。其中,家族性高胆固醇血症又可分为家族性单基因高胆固醇血症(familial monogenic hypercholesterolemia)和家族性多基因高胆固醇血症(familial polygenic hypercholesterolemia)两种。家族性单基因高胆固醇血症还可分为杂合子型和纯合子型两个亚类。各型原发性血脂谱异常症的基因突变情况见下表。

原发性血脂谱异常症的遗传特点

原发性血脂谱异常症的遗传特点

获得性因素引起继发性血脂谱异常

引起血浆脂蛋白水平升高的获得性因素很多,无论是脂蛋白的产生或由组织排泌入血浆过多,还是清除或从血浆中移去减少,均可导致一种或多种脂蛋白在血浆中过度堆积。获得性因素主要包括高脂肪饮食与高热量饮食、肥胖、增龄和不良生活习惯和某些疾病等。

饮食脂肪过多

是常见的引起血脂谱异常症的非病理性因素。每日饮食中的胆固醇从200mg增至400mg时,可使血浆胆固醇上升0.13mmol/L(5mg/dl)。如果饱和脂肪酸的热卡达到饮食总热卡的14%,血浆胆固醇亦因此而升高0.52mmol/L(20mg/dl)左右。大量摄入单糖引起血糖升高,进而导致胰岛素分泌增多,后者促进肝脏合成TG和VLDL,引起血浆TG浓度升高;单糖还可改变VLDL的结构,使其清除速度减慢。此外,高糖膳食可诱导脂蛋白脂酶抑制因子ApoC Ⅲ基因表达增加,血浆ApoC Ⅲ浓度升高又可抑制脂蛋白脂酶活性,从而减慢乳糜微粒和VLDL中TG的水解,引起高甘油三酯血症。

肥胖

肥胖是血浆胆固醇升高的另一个重要因素。体重增加一方面促进肝脏合成载脂蛋白B,使LDL产生增加;另一方面可增加体内胆固醇合成,使肝内胆固醇池扩大,并抑制LDL受体合成。肥胖患者容易发生异位脂肪储积(ectopic fat storage),异位脂肪可储积于肝脏、肌肉、脾脏、胰腺和其他内脏器官,大量的皮下脂肪和异位储积的脂肪在脂肪细胞因子和内分泌激素的作用下,脂解增加,血甘油三酯升高,肝游离脂肪酸释放增多,引起胰岛素抵抗、T2DM、代谢综合征、脂代谢紊乱和高血压。

增龄

血浆胆固醇水平随年龄的增长而轻度升高。这是因为老年人的LDL受体活性降低,导致其分解代谢减慢。由于体内的胆酸合成随年龄增加而减少,使肝内胆固醇含量增加,进一步抑制LDL受体活性。此外,体重也随着增龄而有所增加,但排除体重因素以后,增龄本身亦使血浆胆固醇水平上升。

长期大量饮酒

可抑制肝内脂肪酸氧化,脂肪酸合成增多,导致TG与VLDL产生增多,血浆TG升高。吸烟也使血浆中TG升高,可能主要与脂肪组织中脂蛋白脂酶活性降低有关。

药物

雌激素增加VLDL的生成而引起血浆TG升高,常与用药剂量有关。糖皮质激素既增加VLDL的合成,可使VLDL转化为LDL增多,最终使血浆胆固醇和TG均升高。此外,噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂亦可引起血脂谱异常症。

疾病状态

引起血脂谱异常症的疾病很多,常见于糖尿病、肝胆疾病、肾脏疾病、雌激素缺乏症、甲状腺功能减退症、神经性厌食、急性间歇性卟啉病、系统性红斑狼疮、异常丙种球蛋白血症、多发性骨髓瘤、糖原累积病和脂肪营养不良等。

  1. 糖尿病:胰岛素缺乏可抑制脂蛋白脂酶的活性,使乳糜微粒在血浆中聚积。血脂谱异常是糖尿病的重要生化表现和心血管不良事件危险因素之一,但1型和T2DM的血脂谱异常有所不同。血糖控制欠佳的T1DM患者血TG和VLDL明显升高,但血胆固醇和LDL可正常或降低,而HDL多为正常或升高;经用胰岛素控制血糖后,血脂谱一般可转为正常,少数患者的血脂谱异常仍持续存在。因而,T1DM所伴的血脂谱异常多属于继发性血脂谱异常。
  2. 肝胆疾病:胆道结石、肝脏肿瘤、胆汁性肝硬化、胆道闭锁等所致的胆道阻塞,使胆酸、胆固醇排入胆道发生障碍,引起游离胆固醇和TG升高。
  3. 肾脏疾病:可引起VLDL和LDL合成增加,同时可伴有脂蛋白分解代谢减慢,肾病综合征时胆固醇和TG均升高。临床上最明显的例子是肾病综合征,患者的TG、血清胆固醇均显著升高,并与低蛋白血症密切相关;透析治疗的尿毒症患者以TG升高为主,接受肾移植的患者主要为胆固醇升高。
  4. 雌激素缺乏:由于雌激素可通过增加LDL受体的表达而增强LDL的分解代谢,故45~50岁女性的血浆胆固醇常低于同龄男性。绝经后,女性的胆固醇逐渐升高,最终达到并可超过男性水平。
  5. 甲状腺功能减退:肝脏的TG脂酶减少,导致VLDL清除减慢,同时可合并IDL生成过多。
  6. 其他系统性疾病:许多全身系统性疾病可通过各种途径引起血浆胆固醇和(或)TG水平升高。多发性骨髓瘤的异型蛋白可抑制血浆中乳糜微粒和VLDL的清除。脂肪营养不良的脂肪组织中脂蛋白脂酶减少,可伴有肝脏合成VLDL增多等。银屑病(psoriasis)患者的心血管病、脑血管病和外周血管病发病率增高,其原因未明,一般认为与银屑病的慢性炎症和血脂谱异常有关,因此可用他汀类药物治疗。
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