通常,我们依据阻生智齿与其周围组织的位置关系进行分类:

下颌阻生智齿根据其与下颌升支及第二磨牙的关系,可以分为三类。第一类:在下颌升支前缘和第二磨牙远中面之间,有足够的间隙可以容纳阻生智齿牙冠的近远中径。第二类:升支前缘与第二磨牙远中面的间隙不大,不能容纳阻生智齿牙冠的近远中径。第三类:阻生智齿的大部分或全部位于下颌升支内。

下颌阻生智齿根据其在骨内的深度,分为高位、中位及低位三种位置。高位:牙的最高部位平行或高于牙弓的平面。中位:牙的最高部位低于平面,但高于第二磨牙的牙颈部。低位:牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。

上颌阻生智齿可根据其在骨内的深度分类为高位、中位及低位。低位:阻生智齿牙冠的最低部位与第二磨牙面平行。中位:阻生智齿牙冠的最低部位在第二磨牙面与颈部之间。高位:阻生智齿牙冠的最低部位低于第二磨牙牙颈部或与之相平。

上颌阻生智齿根据与上颌窦的关系,可分为:与窦接近(SA),即阻生智齿与上颌窦之间无骨质或仅有一薄层组织;不与窦接近(NSA),即阻生智齿与上颌窦之间有2mm以上厚度的骨质。

阻生智齿根据其长轴与第二磨牙长轴的关系,分为下列各类:垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、舌(腭)向阻生、颊向阻生和倒置阻生。

阻生智齿根据其在牙列(牙弓)中的位置,分为以下几类:颊侧移位、舌侧移位和正中位。

综上所述,以上每种分类只是在二维空间上体现阻生智齿的位置,并不能完全描述出阻生智齿的完整位置状况,且分类名称众多,难以统一,这在临床治疗中会带来一些问题,比如颊舌向的阻生智齿,到底牙冠朝向哪个方向;根尖与上颌窦或下颌管重叠的阻生智齿,到底是牙根在其内还是只是影像上的叠加;不同医生诊断位置名称不同,患者难以理解等。因此,影像学检查对阻生智齿的定位显得尤为重要,但现有的影像学检查绝大多数属于二维成像(CT除外,后另讲述),笔者提出应对阻生智齿进行三维诊断定位,统一名称的新理论,在无CT检查条件下,至少需要包括正位、侧位的两种或两种以上的体位片进行影像学检查,推测阻生牙的位置。

近远中向的定位

我们可以通过根尖片、片和曲面体层片等侧位片对阻生智齿的近远中位置进行分析。其中根尖片和曲面体层片还可以对牙根未形成的阻生智齿进行倾斜角度测量分析,推测阻生智齿在萌出通道上是否有邻牙或骨阻挡。

垂直向的定位

可以通过根尖片、曲面体层片、片、侧位纵断片等对阻生智齿的垂直向位置进行定位。

只用根尖片时,如为了判断牙根与下颌管或上颌窦的真正关系时,第一张根尖片为正常投照,第二张根尖片则改变X线片的垂直角度,如改用-10°~20°角或+5°~25°角投照,结合X线片角度的改变方向和片子中影像综合分析。

颊舌向的定位

可以通过根尖X线片、牙X线片对阻生智齿的颊舌向位置进行定位。只用根尖X线片时:

可以用改变X线片垂直角度定位检查方法,第二张X线片如用正角度投照,在照片上显示第二磨牙的移动距离大于智齿的移动距离,则表示智齿偏向第二磨牙舌侧;反之,则表示智齿偏向于第二磨牙颊侧。照片上显示牙冠移向牙槽侧,牙根移向下颌骨下缘侧或上颌窦方,即为舌向阻生智齿;反之,为颊向阻生智齿。如用加大负角度投照,牙根移向牙槽侧,牙冠移向下颌骨下缘或上颌窦方,即为舌向阻生智齿,反之,为颊向阻生智齿。

也可将第二张X线片改变X线投照的水平角度即可。如X线水平角度向远中倾斜投照,阻生智齿与第二磨牙重叠部分显示范围增大,则表示阻生智齿偏向于第二磨牙舌侧;反之,则表示阻生智齿偏向于第二磨牙颊侧;如X线片水平角度向近中倾斜投照,阻生智齿与第二磨牙重叠部分显示范围增大,则表示智齿偏向第二磨牙颊侧;反之,则表示阻生智齿偏向第二磨牙舌侧。

下颌横断牙X线片可以显示下颌骨呈条带状影像,第一、二磨牙呈圆形影像。向舌侧或颊侧倾斜或呈向前的水平位阻生智齿,均能清楚显示。向前的水平位阻生智齿,其冠部是倾向颊侧或舌侧,亦能清楚显示。

CT

传统的颌骨CT可提供三维立体影像,避免了颌面部牙及颌骨影像的重叠,对阻生齿的定位诊断具有较好的指导意义。由于其放射量较大,费用相对较高,加之大多数口腔专科医院没有此类CT设备,限制了其在阻生齿病例中的使用。

锥形束CT(Cone Beam CT,CBCT,由于主要用于口腔科,有学者称牙科CT)的引入对阻生智齿的定位具有划时代的意义,它可以清晰准确地对阻生智齿进行精确定位,三维重建,图像清晰直观。但因费用偏高,设备昂贵,目前尚待普及。

锥形束CT扫描一次可获得几乎整个颌面部硬组织结构的横断面图像,利用计算机技术重建出矢状面和冠状面及三维结构图像,并对对比度、亮度等进行调节。应用第三方软件还可进行距离、角度、面积等的测量。如果将数据存入医院的信息系统,更有利于记录、保存、调用、统计分析等,为临床、教学、科研提供了方便。市售的各种品牌CBCT基本都可满足口腔科日常的工作需要,但是在口腔颌面外科应用中扫描的范围越大,空间定位能力就越强,而精细结构的分辨能力可能随之下降。

CBCT可提供三维信息,避免了结构的重叠,并且图像基本无失真变形,可以精确地显示阻生齿本身的状况,如有无龋坏,牙根的数目、大小、弯曲方向等细节;并可明确显示阻生齿与周围组织的关系,如阻生齿牙根与下颌管的关系,包括根尖在下颌管的颊侧还是舌侧,有无骨性间隔,对于术前预测评估损伤下齿槽神经的可能性极具指导意义,同时可显示第二磨牙有无外吸收,帮助决定能否保留。

市场上有许多品牌的CBCT设备,每个公司都提供相应的图像处理软件。虽然不同公司的软件功能略有差异,但是都能满足临床阻生齿的定位诊断需求。各公司的软件都提供多平面重组处理(multiplanar reconstruction,MPR)程序,可以同时观测病变区域的轴位(横断面)、矢状位、冠状位影像,从三个维度观察阻生齿情况(图9-2-1)。有的公司还同时提供三维立体重建图像,或可以自由选择裁切角度,诊断效果更好。有些公司的软件还提供二次重建的功能,打开后可以进行上颌或下颌的曲面断层重建,或针对患处的断面重建,这些功能对从多角度了解疾病性质及范围等帮助很大。

某公司CBCT软件,阻生智齿多平面重组功能图像,轴位、冠状位、矢状位、三维重建

某公司CBCT软件,阻生智齿多平面重组功能图像,轴位、冠状位、矢状位、三维重建

总之,在阻生牙的诊断中,影像学诊断非常重要,准确的定位和对阻生牙及周围组织的预判,既能辅助制定治疗计划,帮助医患交流病情,又能减少或避免并发症。

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