病因和流行病学
原发性尿道癌的病因到目前为止，尚不十分清楚，可能与尿道炎症、狭窄、病毒感染等有关（详见下表）。继发性尿道癌常见于膀胱癌尿道转移、前列腺癌尿道广泛转移以及直肠腺癌、阴茎癌等的尿道转移。
尿道癌临床上少见，特别是男性尤为罕见。女性尿道癌的发病率明显高于男性，两者的发病率比约为4∶1。女性尿道癌约占女性全身恶性肿瘤的0.02%，占女性生殖系统恶性肿瘤的1%以下。在国内，高文举等统计发现尿道癌患者年龄分布在14～93岁之间，其中男性占12.93%，女性占87.07%。
常见的可能导致尿道癌的病因
病理
原发性尿道癌是来源于尿道被覆上皮及腺体的恶性肿瘤。原发性尿道癌的病理类型包括鳞癌、尿路上皮癌、腺癌、透明细胞癌、类癌、腺样囊性癌等。尿道非上皮性肿瘤主要包括尿道肉瘤、黑色素瘤、副神经节瘤等病理类型（下表）。继发性尿道癌多由膀胱或前列腺直接蔓延，少数来自肠道，偶有远处脏器的恶性肿瘤转移到尿道。
尿道癌TNM分期
尿道癌的临床病理分期
男性尿道癌最常见部位是尿道球膜部，约占整个男性尿道癌的60%左右，其次是阴茎部尿道癌，大约占30%，前列腺部尿道癌少见，不超过10%。男性尿道癌最常见的病理类型是鳞癌，约占男性尿道癌的80%以上，尿路上皮癌大约占15%左右，剩余为腺癌或其他非上皮肿瘤。在尿道不同部位，尿道癌的病理类型不尽相同，与肿瘤发生部位原有的组织类型有关。前列腺部尿道癌多数是尿路上皮癌，鳞癌约占10%左右。阴茎部尿道癌大多数是鳞癌，尿路上皮癌约占10%左右。球膜部尿道癌多数是尿路上皮癌，其余10%为腺癌或未分化癌。
男性尿道癌主要通过淋巴道转移，一般情况下，阴茎部和球部尿道癌转移到腹股沟浅、深淋巴结，偶尔转移到髂外淋巴结。如果肿瘤穿透尿道壁，容易通过阴茎内血管发生远处转移。膜部和前列腺部尿道癌转移到盆腔淋巴结，也可通过阴茎皮肤转移到腹股沟淋巴结。尿道癌患者出现明显的可触及的淋巴结肿大多为转移病灶。血行转移不常见，以肺、肝脏和骨骼转移多见。
女性尿道癌按发生部位分为前、后尿道癌，前尿道癌来自尿道远端1/3，后尿道癌来自尿道近端2/3。女性尿道癌主要的组织类型为鳞癌、尿路上皮癌、腺癌、未分化癌和混合性癌。其中，鳞癌约占所有女性尿道癌的50%～70%，尿路上皮癌大约占10%，腺癌大约占25%。鳞癌好发于远端1/3尿道，主要为高分化鳞癌。尿路上皮癌好发于后尿道，组织类型与膀胱尿路上皮癌类似。腺癌可发生于尿道的任何部位，其组织来源主要是尿道被覆的柱状上皮及由鳞状上皮和尿路上皮化生形成的腺上皮和尿道本身的腺体所产生的癌。在尿道憩室内，尿道腺癌的发生率明显增高，可能与尿道憩室的腺上皮来源有关。女性尿道癌发现时，多数有淋巴道转移，一般情况下，前尿道癌转移到腹股沟浅、深淋巴结。后尿道癌转移到盆腔淋巴结。血行转移以脑、肝脏和骨骼多见，约占患者总数的14%。
临床特征和诊断
临床特征
男性尿道癌大多数发生在50岁以上，病变最常见于球膜部尿道。临床上主要表现为梗阻症状（尿线细、分叉、呈滴沥状，甚至引起尿潴留），或尿道肿块。如果肿瘤侵犯阴茎海绵体，可引起阴茎异常勃起或勃起功能障碍。
女性尿道癌较男性尿道癌常见，大多发生在50岁以上女性患者。最常见的临床表现为排尿困难、尿道出血、尿频、尿痛、可触及尿道肿块，也可以阴道前壁黏膜下肿块为首发症状，但血尿不常见。后尿道癌侵及周围组织可引起尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘。晚期患者可出现食欲缺乏、发热、贫血、消瘦、恶病质，发生远处转移后，可由转移部位病变引起相关症状及体征。
体格检查可发现尿道口糜烂、溃疡、环形硬块、肿瘤从瘘口向外生长。阴茎、会阴、阴道、直肠指诊可触及肿块，挤压后可见脓性或血性分泌物流出，约1/3患者可触及腹股沟淋巴结肿大，多为淋巴结转移。
尿常规检查在肿瘤合并感染时可发现脓尿、菌尿。部分尿道癌患者可出现高钙血症。发生骨转移的患者血清碱性磷酸酶升高。
尿道分泌物、尿沉渣行细胞学检查有助于发现低分化的肿瘤，对高分化肿瘤的敏感性较差。
排泄性尿路造影主要观察是否同时合并膀胱及上尿路病变，以及是否出现梗阻引起的上尿路扩张。逆行尿道造影可发现病变处尿道狭窄、弯曲、充盈缺损或憩室。CT和磁共振检查可以了解盆腔的情况，包括是否出现淋巴结增大，膀胱及前列腺是否有伴发肿瘤或肿瘤侵犯。
尿道膀胱镜检查发现尿道狭窄处边缘不规则、红斑、乳突状改变、尿道黏膜表面出现组织溃疡、坏死、尿道内新生物以及尿道瘘，应进一步活检明确诊断。对于尿道外口的肿物，均应活检排除尿道口癌。
诊断及鉴别诊断
尿道癌的诊断主要依靠病史、体检、影像学检查、尿道膀胱镜及活组织检查。影像学检查包括胸部X线片、泌尿系造影、腹部和盆腔B超、盆腔CT或MRI检查、全身骨扫描等。
女性尿道癌需与尿道肉阜、尿道息肉、尿道尖锐湿疣、继发性尿道肿瘤等鉴别。
男性尿道癌需与尿道狭窄、良性前列腺增生、前列腺癌、阴茎海绵体硬结症、结核、尖锐湿疣、尿道腺瘤样息肉、尿道非上皮性肿瘤、继发性尿道肿瘤等鉴别。
治疗
手术治疗
一、男性尿道癌的手术治疗
男性尿道癌的首选治疗方法是外科手术切除。手术方式可选择经尿道肿瘤切除术、尿道部分切除术、根治性尿道切除术等。通常情况下，远端尿道癌术后疗效较近端尿道癌好。远端尿道癌术后存活率为69%，而近端尿道癌术后存活率仅为26%。
尿道口鳞癌易扩散到远端尿道，建议施行阴茎部尿道切除+阴茎部分切除术+尿道重建术，阴茎切除范围应保证切缘距肿瘤2cm以上。这样可以有效防止局部复发。表浅的乳头状低级别阴茎部尿道癌可选择经尿道切除术、局部切除术或远端尿道切除术。如果阴茎部尿道癌恶性程度高，侵及近端尿道，应施行阴茎全切术，接受这种手术方式的患者仍有13%术后发生局部复发。
球膜部早期尿道癌可选择经尿道切除术或尿道部分切除术+端-端吻合术，但符合施行这类手术的患者很少。为了保证患者的治疗效果，一般选择根治性切除术，手术切除的范围包括根治性膀胱前列腺切除，盆腔淋巴结清扫和全阴茎切除。扩大根治术还需要切除耻骨支和尿生殖膈。
一般情况下，大约40%的复发患者在手术后1年被诊断。建议患者术后定期复查尿脱落细胞学检查，尽早发现，及时治疗。如果患者出现尿脱落细胞学检查阳性、尿道出血、尿道内触及肿块，应及时行尿道膀胱镜+活检。高危患者在术后定期膀胱灌注卡介苗有助于预防复发，但该方法对乳头状和侵袭性肿瘤无效。
二、女性尿道癌的手术治疗
各种不同组织类型的尿道癌对患者预后影响不大，因此临床上对不同组织类型的女性尿道癌使用相同的治疗方法。
如果远端尿道癌体积小，外向型生长，位置表浅，可环形切除远端尿道，同时切除部分相邻的阴道前壁，但必须保证尿道切缘阴性。早期很小的远端尿道肿瘤有学者尝试用激光治疗。大多数远端尿道癌的女性患者施行尿道部分切除术，术后治愈率可达70%～90%，但有争议。远端尿道癌患者接受根治性尿道切除术，手术除了切除全段尿道至膀胱颈，还需要切除尿道周围组织和阴道前壁，同时完成尿流改道。
近端尿道癌易侵犯膀胱和阴道，预后差，临床上建议联合治疗。近端尿道癌须完整切除膀胱和尿道，并进行彻底的盆腔淋巴结清扫，部分甚至全阴道切除。如果肿瘤累及外生殖器，还需要部分切除外阴和阴唇。联合应用放疗和手术治疗可以将女性远端尿道癌的5年生存率提高到54%。在放疗和手术基础上，再结合化疗，能进一步提高疗效。
放射治疗
单纯放射治疗仅用于早期拒绝接受手术治疗的远端尿道癌患者。单纯外照射治疗剂量为6500rad，共6周半，可在活检后进行。手术后放疗在术后6周进行，剂量为5000rad，共5周，25次。一般不主张大剂量放疗，不仅不能提高疗效，反而会增加并发症的发生率。局部放射治疗的并发症主要包括局部皮肤溃疡、坏死，尿道水肿、尿道狭窄等。远端尿道肿瘤接受放射治疗的效果好于近端尿道肿瘤，女性好于男性，鳞癌好于腺癌，但缺乏大宗病例的支持。放射治疗无法预防新生的尿道肿瘤。
化学治疗
化疗仅作为一种姑息性治疗尿道癌的方法。单纯全身性化疗可用于远处转移的尿道移行细胞癌患者，化疗药物包括氨甲蝶呤、长春新碱、顺铂、多柔比星、博来霉素等。常用的方案为M-VAC治疗移行细胞癌，氨甲蝶呤+多柔比星+博来霉素治疗鳞癌。Dinney等报道8例有远处转移的尿道癌患者在手术治疗后接受以顺铂为基础的化学治疗后长期存活。
