Smart Klamp环切器割包皮手术法解读

Smart Klamp的特点

Smart Klamp包皮环切器于1990年应用于临床，作用原理与Tara Klamp相同，其结构也极其相似，因其型号有限，仅适用于婴幼儿及处于青春期早期的男性、适用于成年男性的较大型号Smart Klamp正在临床研究中，此处不做介绍。

Smart Klamp包皮环切器

Smart Klamp环切器不同Tara Klamp的一体化设计，由两部分组成，包括一个内管和一个外支架（上图）。内管由透明塑料制成，以便可以更加清楚地观察包皮内板情况。内管顶端有一个长方形的固定板，用于固定内管和支架，内管下端为逐渐增大的喇叭口；外支架由乳白色的塑料制成，由上环、曲臂和外环组成，上环中间的孔为长方形，可以让内管上端支撑板通过，外环内孔为圆形，内径稍小于内管喇叭口外径，曲臂有两只，呈180°分布，两头分别通过两个塑料铰链连接上环和外环。曲柄在中部一分为二，向外弯曲，通过自锁铰链相连。

包皮手术时需要将内管放置在外支架内部，内管固定板锚定在上环上。曲柄的两条臂和内管组成等边三角形，若将曲柄向中间挤压，上环与外环之间的距离增大，外环沿着内管向喇叭口处滑动，因内环直径略小于喇叭口直径，包皮镶嵌在两者之间会引起缺血、坏死，从而自动完成包皮环切术。曲柄臂伸直后有自锁结构防止其再次弯曲。Smart Klamp可自行脱落，若需要拆环只用剪断上板，向两边分开即可d ​​​​​​​Smart Klamp环切器的大小根据内管喇叭口直径分为lOrnm、13mm、16mm、21mm四种环，分别适用于新生儿及青春期前的男性。内径为27mm和35mm用于成年男性的Sman  Klamp正在研究中。

术前准备

1. ​​​​​​​Smart Klamp包皮环切器：为一次性无菌塑料器械，即拆即用，需准备4种型号的环以备使用。注意不同型号之间的内管和外支架不能通用。
2. 其他手术器械：包括蚊式钳3把、手术剪1把、手术刀1把、灭菌记号笔1只。
3. 使用专用的​​​​​​​Smart Klamp：测量尺Size-0-Meter测量阴茎冠状沟处的直径，根据测量值确定环切器型号。
4. 麻醉根据具体情况选择麻醉方法，具体麻醉方式见《割包皮手术麻醉方法》。

包皮的准备和处理：包皮的准备和处理与Tara Klamp相同。包括标记切割线，下翻包皮，清洗污垢并消毒，必要时行包皮背侧切开。详见“包皮环切前准备工作”

手术步骤

一、包皮下翻后，根据Size-O-Meter测量的尺寸选择使用适合的SmarL Klamp内管放置在阴茎头上。注意：环切器的大小根据阴茎疲软状态下Size-O-Meter测量的阴茎冠状沟处的直径确定。理想的大小是阴茎头刚好可以完全套人内管喇叭口中。因Smarl Klamp型号极其有限，若阴茎直径处于两种型号之间的，通常选用较小的环行环切术，虽然可能会出现切除包皮过少，术后包皮外口狭窄等并发症，但其发生率很低，若选环过大则难以放入，同时易造成包皮切割不对称，内板水肿等并发症。

二、将使用蚊式钳夹住包皮3点、6点、9点、12点部位并向上提起，回翻包皮，使其包绕内管喇叭口，将内管放置在包皮内板和阴茎头之间。注意：①注意保护系带，如上翻困难可适当行包皮背侧切开或延长背侧切口，系带撕裂会造成出血，严重时不得不放弃Smart Klamp环切术，改行传统环切术。②如行背侧切开，回翻包皮时要使用第三把蚊式钳夹住包皮切口内板，确保内板完全包绕内管，如内管嵌入包皮内、外板的切口之间造成术中、术后出血，手术失败。③若患儿存在包皮双重狭窄环，内管需完全通过第二狭窄环，否则术后因狭窄环未完全去除，包皮水肿严重，不能自然消失。

三、松开蚊式钳，使包皮自然贴附在内管上，将内管顶端固定板穿过外支架上板上的长方形孔后旋转90°，将内管锚定在外支架上，再将内管连同包皮穿过外环口（下图）。用蚊式钳夹起包皮前端边缘，仔细调整包皮长度，使包皮上标记线位于内管喇叭口上缘。注意：

1. 调整过程中可通过透明的内管观察阴茎头情况，因很难直接观察到内板保留长度，蚊式钳牵拉包皮时需要将内外板同时牵拉，否则会造成内板折叠、残留过多或切割不对称的情况。
2. 不要过分牵拉系带处包皮，因其容易造成系带切除过多。
3. 内管最好与阴茎成15°后倾角，使内管喇叭口与冠状沟平行，切割后更加美观。
4. 内管旋转过程中容易带动包皮同时旋转，造成包皮内外板错位，需要特别注意，建议旋转外支架，并在包皮穿过外环口前就完成旋转定位。

包皮自然贴附在内管上，将内管顶端固定板穿过外支架上板上的长方形孔后旋转90°

四、包皮位置调整满意后轻轻按压两侧曲臂，再次观察包皮是否对称，长度暴露是否恰当，可根据需要适当微调。调整满意后将曲臂向内管靠拢，听到响声即可自动锁定（下图）。注意：

1. 曲臂闭合时将外环向内管喇叭口推移，同时会将包皮外板向外推移，将包皮向外调节比向内管方向牵拉容易，此前应使包皮外板标记线位于内管喇叭口上缘。
2. 调节包皮位置时，可一手捏住曲臂，一手调节包皮长度，根据情况适当放松或夹紧长臂，使调节更加方便。

五、检查无误后用剪刀或刀片沿外环远端1-2mm处切除多余包皮（下图）。再次检查包皮，确保无出血，包皮准确被结扎。术后不需要特殊包扎。注意：应在包皮保持较小张力的情况下剪除包皮，若张力太大会剪除过多包皮，回缩后易造成出血。

六、术后5天拆环或待其自然脱落。注意：文献推荐的拆环时间为手术后第5天，但未见关于拆环时间选择的详细研究，拆环过早会造成切口裂开、出血，拆环过晚患者疼痛明显，增加感染概率。

七、拆环准备：消毒棉球，手术刀一把，无菌纱布，医用胶布。

八、若需拆除SmartKlamp，可沿曲臂平行方向用钳子剪断上环薄弱处，将外支架向两侧分开，外环即可从内管中取出（下图）。包皮因坏死萎缩黏附在内管喇叭口上并形成狭窄环，使用手术刀将坏死包皮沿阴茎轴向切6-8个放射性切口（下图），用刀柄小心分离包皮和内管之间粘连。取出内管后将包皮下翻暴露冠状沟，用消毒棉球消毒并用无菌纱布包扎伤口。注意：减张切口仅限于坏死包皮组织，如切口过大损伤正常组织会引起剧烈疼痛，增加出血风险。