应用解剖
角膜缘的解剖:角膜缘前界的位置为透明的角膜开始处,即前弹力层的止点,后面有一淡蓝色区1mm宽,与其后面1mm宽的白色区相融合。蓝白交界处正对后弹力层的止点——Schwalbe线。蓝色区覆盖透明角膜,白色区覆盖小梁网。
角膜缘上下方略宽,水平方向较窄。
角膜无血管,角膜缘和巩膜有较少血管,因而影响到手术止血和伤口愈合。
切口前后的位置可选择在角膜、角膜缘或巩膜上。切口越靠前越能引起散光。
白内障切口类型
准备
手术指征:矫正视力小于0.4的各型白内障,无眼部及全身的手术禁忌证。如在颞侧作切口可适用于小眼球、深眼眶的患者。
术前准备:遵循内眼手术术前常规准备。
麻醉:
- 0.25%~0.5%丁卡因滴眼2~3次作表面麻醉。
- 用2%利多卡因与0.25%布比卡因的混合液,加用1:100000肾上腺素进行球旁或球筋膜囊下局部浸润麻醉。
- 全身麻醉。
手术步骤
1.颞侧巩膜隧道切口。颞侧巩膜隧道切口以3点或9点时钟位角膜缘为中点,剪开两个时钟的球结膜,止血。以3点或9点时钟位角膜缘中点后0.5mm为顶点,在相应的巩膜表面切开半圆形弧形切口,直径为4mm,深度为1/3巩膜板层。用巩膜板层刀在巩膜同一层间向前分离直达角膜缘前界之前1~1.5mm(图1)。
2.在对侧角膜缘约145°夹角位置作角膜穿刺辅助切口(图2),从辅助切口向前房注入足够量的粘弹剂,压平前囊膜(图3)。
3.扩大切口、连续环形撕囊、粘弹剂浮核。用穿刺刀于隧道前端中点处刺入前房(图4)。用截囊针或撕囊镊做连续环形撕囊(图5),充分水分离和水分层,出现内核轮廓(图6),以粘弹剂充分胀袋后,向左侧内核边缘下方注射粘弹剂(图7)。继续注入粘弹剂,使左侧内核边缘浮入前房(图8)。
4.旋转拨核入前房,用单个定位钩顺时针转核入前房(图9)。
5.用粘弹剂包裹内核。内核的前表面及后表面均要包裹,一方面保护内皮,维持前房操作空间;另一方面扩瞳,充填后囊,平衡玻璃体压力(图10)。
6.切核。右手持晶状体核垫圈,伸入核后表面,左手持切核刀沿晶状体表面推进,两手用力直至核被切为两半为止。切核过程强调切透切断,后三分之一的核,必须把切核刀向后拖拉,才能确保切断(图11)。
7.娩核。右半侧核可以在切核刀的辅助下娩出(图12),左半侧核经粘弹剂重新包裹后娩出(图13)。
8.吸除皮质。不用预置缝线,直接用皮质注吸管吸尽各部皮质并作后囊抛光。主切口下皮质有时不易吸出,可以从角膜缘对侧辅助侧切口吸除(图14)。
9.人工晶状体植入。后囊抛光后,注入粘弹剂胀开囊袋,将人工晶状体旋入袋内,吸尽粘弹剂(图15)。
10.切口自闭,球结膜电凝或用缝线缝合。结膜囊内涂抗生素眼膏及糖皮质激素眼膏(图16)。
术后处理:
1.术后必须每天换药,观察球结膜伤口、角膜以及前房、瞳孔形状大小、人工晶状体位置及后囊。
2.如有眼压增高,应适当应用药物降低眼压。
临床经验
- 必须在术前作好准备,包括术前全身用药,眼科局部用药。
- 眼部滴用抗生素眼液,强调术前泪道冲洗,有利于减少感染的可能性。
- 一般多采用局部麻醉,麻醉后要软化眼球。
- 根据患者情况选择切口位置、类型、长度。内切口要充分大,形成内长外短的“梯形”。
- 环形撕囊是手术关键步骤之一,人工晶状体最好植入囊袋内。
- 术中应注意使用粘弹剂保护角膜内皮、虹膜以及晶状体后囊。注吸管通过辅助切口操作,有可能减少前房塌陷。
- 手法碎核是较难的操作方法,技术水平较高,应熟练掌握了现代囊外白内障摘除术后,再逐步过渡。术中应注意观察有无后弹力层脱落,有无前房出血,有无前囊口放射状撕裂,有无后囊破裂、悬韧带断裂和玻璃体脱出等并发症,以便及时适当处理。
- 术后观察有无角膜水肿,虹膜睫状体炎,虹膜脱出,瞳孔夹持,晶状体偏心,瞳孔不圆或散大,青光眼,黄斑囊样水肿等,并及时处理。