答:没有足够的数据证明常规采取联合用药的措施能够预防耐药菌的出现。在特定的临床条件下,联合用药是有价值的。例如危重患者的感染致病菌可能为多重耐药菌时,经验治疗采取联合用药可以拓广抗菌谱,在治疗初期即给予患者充分治疗。合理的抗菌药物联合使用包括:严重感染给予广谱抗菌药物的经验治疗,提高临床疗效,预防耐药。产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌引起的非尿路感染,初始治疗不充分是死亡率增加的独立危险因素。初始治疗未覆盖致病菌是严重败血症和ICU危重患者感染死亡率增加的独立危险因素(39% vs 24%和42% vs 18%)。IDSA和美国胸科学会联合制定的医院获得性肺炎治疗指南中提示,晚发VAP的经验治疗推荐抗菌药物联合使用。这些研究强调给予危重患者经验抗感染治疗时,必须考虑发生多重耐药菌感染的可能。实际工作中,不合理地应用联合用药的方案使很多抗菌药物的联合使用是过度治疗和不必要的。

通过联合用药预防细菌耐药,循证医学支持的情况仅限于细菌负载量大,并且细菌在治疗过程中发生变异和耐药的几率大的状况下,典型实例为结核病和HIV感染。而对革兰阴性杆菌引起的严重感染,例如铜绿假单胞菌感染,是否需要联合用药治疗还存在争论。无疑,联合用药可提高疗效,但降低耐药几率的依据还不明确。随机对照临床试验荟萃分析发现,严重感染患者接受β-内酰胺联合氨基苷类药物治疗,与β-内酰胺类单一药物治疗比较,致病菌发生耐药的几率没有差异,并且单一药物治疗时发生二重感染的可能性更小。在执行联合用药方案的同时应不间断的作病原检测,病原报告结果可以提示联合用药的可行性和阶段性。

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