加速的房室旁道性逸博心律

患者女性，14岁，临床诊断：病毒性心肌炎？

心电图特征

Ⅱ、V1、V5导联同步记录，P-P间期0.62～0.66s，P4-Ps间期4.60s，为部分短P-P间期的7倍，P-R间期0.08s，QRS波群落在P波的下降肢上，无PR段，QRS波群时间0.12s，有“δ”波，V1导联呈QS型，起始错折或呈qrS型，V5导联呈R型，提示为完全性B型预激综合征；值得注意的是R5~R9的形态与其他QRS波形完全一致，但其前均未见任何P波，R-R间期0.71～0.80s，频率75～84次/min，应考虑为起源于Kent束的加速的逸搏心律（梯形图A-V行中实线表示房室正道，虚线表示房室旁道）。

精解与讨论

大部分Kent束顺向传导不应期极短≤0.35s，称为快旁道，由心房肌构成，无自律性，传导具有全或无特性，无递减性传导或传导延缓，不存在一度或文氏型阻滞；小部分Kent束不应期相当长，可在0.60～3.0s，称为慢旁道，是由希浦传导组织构成，具有自律性。现已证明，在旁道束纤维内或旁道束插入心房和心室的部位均易产生异位激动，所形成的早搏大多以并行节奏点的性质单个出现，有时亦可形成异位心律；亦可有3相、4相阻滞及超常传导。

本例加速的旁道性逸搏心律应与下列心律失常相鉴别：

• 加速的房性逸搏心律伴B型预激：若心房异位灶接近旁道束的起始部且优先由旁道束下传心室，而激动传向心房肌受阻，未使心房肌除极产生P'波或所产生P'波振幅极低或与窦性P波相融合形成房性融合波重叠在等电位线上难以分辨，但在Ⅱ、V1、V5三个导联上均未见P'波或房性融合波则难以解释，故可排除。
• 加速的室性逸搏心律：若心室异位灶接近旁道束插入心室部位时，则两者因QRS波形相似在体表心电图上无法鉴别，若异位灶起源于心室其他部位，则因QRS波形不一而可排除。
• 加速的房室交接性逸搏或室性逸搏心律伴完全性房室分离：心房由窦性控制，心室由房室交接区或室性异位搏动控制，P波与QRS波群无关呈完全性房室分离，但常规十二导联及Ⅱ、V1、V5导联同步记录时，即使P-P间期不等，其P-R间期始终是固定的，表明P波与QRS波群是相关的，故可排除。

心电图诊断

• 窦性心律；
• 高度窦房传导阻滞；
• 完全性B型预激综合征；
• 加速的房室旁道性逸搏心律。