房室结快径路隐匿性结窦逆传致假性窦房传导阻滞或窦性停搏

患者男性，32岁，临床诊断：病毒性心肌炎？

心电图特征

Ⅱ导联连续记录，显示P-P间期0.82～0.93s，P-R间期分别由0.18s→连续3个0.25s→突然延长至0.52s或由0.18s→0.24s→突然延长至0.52s或由0.19s→0.24s→0.27s→突然延长至0.50s，其后出现长达1.68、1.64s的长P-P间期，与邻近的短P-P间期无倍数关系。食道心房调搏检查时用S1-S2法程控刺激，当S1-S2为290ms时，其S2-R间期为280ms，当S1-S2为280ms时，其S2-R间期为500ms，S-R间期呈跳跃式延长。

精解与讨论

本例P-P间期基本规则，而P-R间期却成倍增加，符合房室结内双径路传导；此外，快径路P-R间期由0.18s增至0.24～0.25s，其递增量≥0.06s，该房室传导时间改变有2种解释：

• 快径路内不典型的文氏现象，最短的P-R间期系长P-P间期后快径路得到充分休息所致；
• 房室结内存在三径路传导，即最短的P-R间期属快径路，次长的P-R间期为中速径路，最长的P-R间期则为慢径路传导。经食道调搏检测，房室传导曲线仅有一处中断现象，表明房室结内仅存在双径路传导。

值得注意的是本例长P-R间期之后均出现长P-P间期，有3种解释：

• 窦性激动由房室结慢径路下传心室，同时又循快径路隐匿性逆传至窦房交接区与窦性激动相互干扰形成假性二度窦房传导阻滞或逆传至窦房结使其节律重整引起假性窦性停搏。既然由快径路逆传的激动通过心房至窦房交接区或窦房结，为何未使心房肌除极产生逆行P^-波呢？可能类似高钾血症引起的窦-室传导，经快径路逆传的激动优先通过结间束逆传到窦房交接区或窦房结，并未进入心房肌，故未能使心房肌除极而产生逆行P^-波（梯形图中A行以虚线表示）或逆行P^-波与窦性P波在心房内相融合而表现为等电位线。
• 可能存在真正的二度窦房传导阻滞或窦性停搏，但均发生在长P-R间期之后，似乎太巧合。
• 窦性P波重叠在T波上，但T波形态光滑，不支持有P波重叠。以第1种解释较为合理。

心电图诊断

• 窦性心律；
• 房室结内双径路传导，其中快径路呈3：2～5：4传导的不典型文氏现象，慢径路为二度～高度阻滞呈3：1～5：1传导；
• 房室结快径路隐匿性结一窦逆传致假性窦房传导阻滞或窦性停搏；
• 房室结慢径路内蝉联现象。