房室结内折返性心律失常

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房室交接区解剖特点及电生理特性
心律失常类型
各种反复搏动
房室结内折返性心动过速

房室交接区解剖特点及电生理特性

房室交接区含有起搏细胞、移行细胞、浦肯野纤维细胞，其中移行细胞起传导功能作用，起搏细胞和浦肯野纤维细胞一般情况下不发放冲动，当窦房结功能不良或窦房、房室传导阻滞时，可被动地发放冲动，形成逸搏或逸搏心律；当心脏受缺血、炎症等因素影响时，亦可主动地发放冲动，形成房室交接性早搏或交接性心动过速。
房室交接区解剖特点与心律失常的关系
- 房一结区：位于房室结和结间束之间，又称为房室结上部，属快反应细胞，含有起搏细胞，具有传导性和潜在的自律性。
- 结区：属慢反应细胞，以移行细胞为主，夹有少量的P细胞和浦肯野纤维细胞，这些细胞交织成迷宫状形成迷路样结构，导致室上性冲动下传时出现生理性传导延搁0.05～0.10s，又称为房室交接区的“闸门作用”，它有着极其重要的生理意义：一方面使心室收缩在心房收缩之后，心室充盈量增加，提高心室的工作效率；另一方面更重要的是发生心房扑动、颤动时，过快的心房冲动绝大多数受阻于房室结，避免诱发或加重心力衰竭、心源性休克及严重的室性心律失常。由于结区存在迷路样结构、不应期最长，最容易出现各种心律失常：
  - 一度～三度房室传导阻滞；
  - 房室结内不同程度的隐匿性传导；
  - 递减性传导；
  - 前向或逆向单向阻滞甚至双向阻滞；
  - 横向分离出现房室结内双层阻滞或多层阻滞；
  - 纵向分离出现双径路或多径路传导；
  - 可出现各种反复搏动及反复性心动过速；
  - 空隙现象；
  - 纵向优先传导引起非时相性心室内差异性传导；
  - 晚近认为房室结也具有自律性，可出现早搏、早搏性心动过速、逸搏或逸搏心律。
- 结一希区：位于房室结和希氏束之间，又称为房室结下部，属快反应细胞，含有起搏细胞，主要是浦肯野纤维细胞，具有传导性和潜在的自律性。
起源于房室交接区的异位冲动具有双向性传导特征，前向传导产生QRS波群，逆向传导产生逆行P^-波，可表现为：
- 呈P^--QRS-T序列，其P^-R间期＜0.12s；
- 呈QRS-P^--T序列，RP^-间期＜0.16s；
- P^-波重叠在QRS波群中；
- 始终不出现P^-波。QRS波形正常或伴心室内差异性传导，后者有时与室性早搏难以鉴别。
房室交接区异位冲动有无P^-波及P^-波出现位置与下列因素有关：
- 双向传导功能：
  - 若逆传受阻，而前传正常，则无P^-波出现，仅有QRS波群；
  - 若逆传正常，而前传受阻，则仅有P^-波出现，而无QRS波群跟随；
  - 若逆传、前传均受阻，则形成隐匿性早搏，它所产生的不应期可影响下—个室上性冲动的下传，会出现假性一度、二度房室传导阻滞；
  - 若逆传、前传均正常，则P^-波、QRS波群均会出现，有时P^-波重叠在QRS波群之中而难以辨认。
- 异位起搏点位置：若前传与逆传速度一致，则P^-波出现位置取决于起搏点的位置。若起源于房一结区，则出现P^--QRS-T序列；若起源于结一希区，则出现QRS-P^--T序列。
- 前传与逆传速度差：若起搏点位置固定，则P^-波出现位置取决于前传与逆传速度的快慢，若前传速度快，先传至心室，则出现QRS-P^--T序列；若逆传速度快，先传至心房，则出现P^--QRS-T序列；若前传与逆传分别同时到达心室与心房，则P^-波重叠在QRS波群之中。
P^-R间期、RP^-间期的长短并不代表房室、室房的传导时间，而是该异位搏动在房室交接区内前传与逆传的时间差。

心律失常类型

各种反复搏动

产生反复搏动的条件

房室结内至少存在两条传导径路，其类型有：
- Y型，即下共同通道型，常出现窦性或房性反复搏动；
- 倒Y型，即上共同通道型，常出现室性反复搏动；
- 菱形，即上、下共同通道型，常出现房室交接性反复搏动；
- 平行型，即无共同通道型。
这些传导径路不应期不一致或存在单向阻滞或递减性传导。
必须有足够长的折返时间以利于心房、心室肌及传导组织脱离不应期。

窦性或房性反复搏动

基本概念：指窦性或房性激动，先由房室结内一条径路下传心室，同时又循另一条径路逆传至心房产生P^-波，该折返激动又可通过前一条径路下传心室，形成P(P')-QRS-P^--QRS、P(P')-QRS-P^-序列或呈P(P')-P^-、P(P')-QRS-QRS、P(P')-P^--QRS序列，前两者为完全性反复搏动，后三者为不完全性反复搏动。
类型及心电图特征：
- 慢-快型窦性、房性反复搏动：多见，约占90%，指窦性或房性激动先由房室结内慢径路前传心室，后经快径路逆传心房。心电图特征为P(P')-R间期较长，且＞RP^-间期，RP^-间期＜0.08s，RR间期＜0.50s。
- 快一慢型窦性、房性反复搏动：少见，约占10%，指窦性或房性激动先沿着房室结内快径路前传心室，后经慢径路逆传心房。心电图特征为P(P')-R间期＜RP^-间期。
易发情况：窦性、房性反复搏动易发生在二度Ⅰ型房室传导阻滞、不完全性干扰性房室分离窦性夺获时伴干扰性PR间期、房性早搏伴干扰性P'R间期延长、间位型室性早搏及房室结双径路传导等。

房室交接性反复搏动

基本概念：
- 房室交接区异位激动先由房室结内一条径路下传心室，产生QRS波群，同时又循另一条径路逆传至心房产生P^-波，该折返激动又可通过前一条径路折回心室，形成QRS-P^--QRS序列或QRS-QRS序列，前者为完全性反复搏动，后者为不完全性搏动；
- 房室交接区异位激动沿着房室结内一条径路先逆传心房产生P^-波，后前传心室产生QRS波群，在交接区下端激动又循另一条径路折回心房再次产生一个P^-波，形成P^--QRS-P^-序列，其P^-R间期大多＜0.12s。
类型及心电图特征：
- 慢-快型房室交接性反复搏动：呈QRS-P^--QRS序列者，P^-波多落在ST段上，其RP^-间期＜P^-R间期；
- 快-慢型房室交接性反复搏动：呈QRS-P^--QRS序列者，P^-波多落在QRS波群之前，其RP^-间期＞P^-R间期。

室性反复搏动

基本概念：室性异位激动（室性早搏、逸搏、心室人工起搏），先沿着一条径路逆传至房室结或心房，后又循另一条径路折回心室，形成QRS'-P^--QRS或QRS'-QRS序列，前者为完全性反复搏动，后者为不完全性反复搏动。
类型及心电图特征：
- 慢-快型室性反复搏动：室性异位激动沿决径路逆传，慢径路前传，其心电图特征为QRS'-P^--QRS序列，R'P^-间期＜P^-R间期；
- 快一慢型室性反复搏动：室性异位激动沿慢径路逆传，快径路前传，其心电图特征为QRS'-P^--QRS序列，R'P^-间期＞P^-R间期，R'P^-间期多在0.40s左右，最长可达0.70s左右。

折返性房室交接性早搏：房室交接性早搏的偶联间期相等。

房室结内折返性心动过速

房室结内连续折返≥3次，便形成房室结内折返性心动过速，有2种类型。

慢一快型房室结内折返性心动过速（心电图）

慢一快型房室结内折返性心动过速。
- 多见，约占90%，心动过速多由室上性早搏、窦性夺获等激动所诱发，诱发心搏的P'(P)-R间期突然延长。
- 心动过速QRS波形正常或呈束支阻滞图形。
- RR间期绝对规则，频率160~250次/min。
- 大多数P^-波重叠在QRS波群之中，难以辨认，少数P^-波落在ST段起始处或QRS波群终末部，在V1导联形成假性r波，RP^-间期＜0.08s，RP^-间期＜P^-R间期。
- 可出现房室传导阻滞或室房传导阻滞，但不会终止心动过速。
- 呈突然发作、突然停止特征，刺激迷走神经可终止心动过速。
- 食道调搏可诱发或终止心动过速。
快一慢型房室结内折返性心动过速。
- 少见，约占10%，心动过速可由各种早搏诱发，心率加快时也可发生，诱发心搏的PR间期正常。
- 心动过速QRS波形正常或呈束支阻滞图形。
- RR间期绝对规则，频率100~150次/min。
- P^-波位于QRS波群之前，RP^-间期＞P^-R间期。
- 可出现房室传导阻滞或室房传导阻滞，但不会终止心动过速。
- 呈突然发作、突然停止特征，持续时间较短，刺激迷走神经可终止心动过速。
- 食道调搏可诱发或终止心动过速。