QRS波群振幅异常改变

低电压

心电图特征：所有肢体导联R+S＜0.5mV或胸前导联R+S＜1.0mV。

临床意义：

• 心外因素：见于肺气肿、胸腔积液或积气、心包积液、过度肥胖、甲状腺功能减退等。
• 心内因素：
  • 心肌梗死：大面积心肌梗死者，出现低电压，提示预后不良；
  • 扩张型心肌病；
  • 心力衰竭。
• 正常人群：约有1%的正常人可出现低电压。

高电压

右胸导联高电压

1. 右心室肥大。
2. 右束支阻滞：
   • V1导联QRS波群呈rsR'型或M型；
   • 其他导联终末S波或R波宽钝错折；
   • QRS波群时间＞0.11s。
3. Ⅱ型左中隔支阻滞：
   • V1、V2导联QRS波群呈Rs型，R/s＞1；
   • Vs、V6导联QRS波群呈Rs型或qRs型，其q波很小，时间＜0.01s，深度＜0.1mV；
   • R_V2＞R_V6；
   • QRS波群时间正常（合并束支阻滞时除外）；
   • 多见于老年冠心病患者；
   • 需排除右心室肥大、逆钟向转位、A型预激综合征、后壁心肌梗死等。
4. A、C型预激综合征。
5. 后壁心肌梗死：
   • V3R、V1、V2导联R波增高，呈Rs型伴ST段压低、T波高耸；
   • V7、V8导联出现异常Q波，呈QR、Qr、QS型伴ST段抬高、T波倒置。
6. 逆钟向转位：
   • V1~V3导联呈Rs型或RS型，R/S＞1；
   • V5、V6呈qR、Rs型。
7. 右心室电压占优势：
   • 见于婴幼儿、儿童；
   • 心脏无病理性杂音；
   • 电轴右偏；
   • V1、V2导联呈Rs型，R/s＞1。

左胸导联、肢体导联高电压

1. 左心室高电压：
   • R_Ⅰ+S_Ⅲ＞2. 5mV，R_aVL＞1.2mV，见于横位型心脏、肥胖者；
   • R_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}＞2.0mV，见于悬位型心脏、瘦长型者；
   • 男性R_V5。+S_V1＞4.5mV、女性R_V5。+S_V1＞4.0mV；
   • 男性R_V5、V6＞3.0mV、女性R_V5、V6＞2.8mV；
   • 男性R_aVL。+S_V3＞2.8mV、女性R_aVL。+S_V3＞2.0mV。

• 左心室肥大。

左、右胸导联均为高电压

• A型预激综合征。
• 双心室肥大。
• 左心室肥大伴逆钟向转位。
• 左心室肥大合并Ⅱ型左中隔支阻滞。

右心室肥大

在正常情况下，左心室壁较右心室壁约厚3倍。轻度右心室肥大所增加的向右前向量往往被左心室除极向量所抵消，其肥大的图形被掩盖。只有右心室显著肥大，且其心室壁厚度大于左心室时，才表现出右心室肥大的心电图特征。

心电图特征

• 电轴右偏＞+110°，R_Ⅲ＞R_aVF。
• aVR导联呈QR型，Q/R＜1，R波幅＞0.5mV。
• V1导联呈qR、qRs、R、Rs、rsR'(R'波不宽钝)型。
• Vs、V6导联呈RS型，R/S＜1。
• 出现肺型P波及V1~V6导联均呈rS型，r/S＜1，多见于肺心病。
• V1~V3导联可有ST段压低，T波呈负正双向或倒置。

根据心电图特征分型

• 轻度肥大：电轴轻度右偏、Vl导联呈rsR'型，V2~V6导联均呈rS型。多见于房间隔缺损、肺源性心脏病等。
• 中度肥大：电轴中度右偏、V1导联呈Rs或RS型、V5、V6呈RS或rS型。多见于房间隔缺损、风心病二尖瓣狭窄等。
• 重度肥大：电轴重度右偏，V1导联呈qR、qRs、R型，V5、Vs导联呈rS型。多见于法络四联症、肺动脉瓣狭窄等。

根据右心室负荷过重情况分型

• 收缩期负荷过重型：系右心室射血时阻力增加，心肌发生代偿性肥厚所致。V1导联QRS波群呈qR、qRs、R、Rs型；V1—V3导联ST段压低、T波倒置。多见于法洛四联症、肺动脉瓣狭窄。
• 舒张期负荷过重型：右心室回心血量增多，使右心室舒张期负荷增加而扩张。V1导联QRS波群呈rsR'型。多见于房间隔缺损等。

右心室肥大合并右束支阻滞

右心室压力增高导致右心室肥大，易伤及右束支使其阻滞。表现为QRS波群时间≥0.12s，电轴右偏，aVR导联R波增宽、增高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联S波增宽。

左心室肥大

心电图特征

• 有左心室高电压的心电图表现。
• QRS波群时间轻度增宽(0.10～0.12s)。
• 电轴轻、中度左偏(+30。～-30。)。
• 以R波为主导联出现轻度ST段压低(＜0.1mV)、T波低平，系继发性ST-T改变。
• 有引起左心室肥大的临床依据。

根据心肌肥厚部位、心腔大小分型

• 向心性肥厚：心室壁增厚，心腔不扩大。
• 离心性肥厚：心腔扩大，心室腔与心室壁的比值不增加。
• 扩张型心室肥厚：心腔不成比例增大，心室壁与心室腔比值缩小，心脏重量增加。
• 非对称性流出道狭窄。

根据左心室负荷过重分型

• 收缩期负荷过重型：系左心室射血时阻力增加，心肌发生代偿性向心性肥厚。左胸导联R波振幅增高伴ST段压低、T波低平或倒置。多见于高血压病、主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚陛心肌病等。
• 舒张期负荷过重型：系左心室回心血量增多，使左心室舒张期负荷增加而扩张，为离心性或扩张型心室肥厚。左胸导联R波振幅增高伴ST段抬高、T波高耸。多见于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等。

左心室肥大伴劳损

有左心室肥大的心电图特征，同时伴有原发性ST-T改变，即ST段呈下斜型、水平型压低(≥0.1mV)，T波倒置或负正双向以负为主，可伴有U波倒置。“2009年国际指南”指出不再应用“劳损”，而改称为“继发性ST-T改变”，有学者持有异议。

左心室劳损

有左心室肥大的临床依据“旦心电图QRS波群振幅正常，仅出现原发性ST-T改变者，可伴有U波倒置，称为左心室劳损。

双心室肥大

双心室肥大的心电图表现形式

• 心电图正常或大致正常。
• 仅有QRS波群时间轻度增宽及轻度ST-T改变。
• 仅显示左心室肥大的心电图改变，此时右心室呈轻、中度肥大。
• 仅显示右心室肥大的心电图改变，此时右心室显著肥大。
• 同时显示双心室肥大的心电图改变，左、右胸导联R波振幅均增高。

左心室肥大中的诊断

有明确的左心室肥大的心电图特征，同时伴有下列一项或几项改变者，应提示双心室肥大：

• 电轴右偏（＞+110°）；
• aVR导联Q/R＜1，R＞0.5mV。
• V1导联呈Rs型，R/s＞1或呈R型。
• 显著的顺钟向转位，V5、V6导联有深的S波。
• 出现肺型P波，系右心房肥大所致。

右心室肥大中的诊断

有明确的右心室肥大的心电图特征，同时伴有下列一项或几项改变者，应提示双心室肥大：

• 电轴左偏。
• V5、V6导联R波振幅＞2.5mV伴ST-T改变。
• V3导联R+S＞6.0mV，R/S≈1。
• 男性R_aVL+S_Ⅲ＞2.8mV、女性R_aVL+S_Ⅲ＞2.0mV。
• R_Ⅰ+S_Ⅲ＞2.5mV，R_aVL＞1.2mV。

心室肥厚、扩大、肥大的区别

• 心室肥厚：主要指心肌细胞增粗、增长所致心室壁厚度增加、重量增加，但心室腔容积不增大。
• 心室扩大：主要指心室腔的容积增大，可伴有轻度心室壁增厚。
• 心室肥大：肥厚与扩大均兼有之。病程较久的病例，无论是收缩期负荷过重，还是舒张期负荷过重，往往存在着不同程度的心室壁增厚和心腔容积增大，故本人主张用“心室肥大”一词。