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胸片心影解剖:X线摄片检查

摄片检查(radiography)采用后前位、右前斜位、左前斜位和侧位等投照体位。

后前位

后前位(posteroanterior view)又称正位,包括常用的站立后前位片和床旁摄片的前后位片。球管焦点至胶片的距离为200cm的后前位称为远达片,为心脏X线检查最基本的方法。一般在平静吸气下屏气投照为宜。远达片心影的放大率不超过5%,可用于心脏各径线的测量。床旁摄片的前后位多用于心力衰竭病人或危重病人,摄床旁片的机器功率一般较小,多为近距离拍摄,故不能拍摄远达片。另外,病人多为半卧位或仰卧位,心影放大明显,不宜作心脏各径线的测量。

后前位胸片

后前位胸片示意图

左缘

  • 上段:呈球形突出,称主动脉结,由主动脉弓和降主动脉起始部构成。此段突出程度与年龄有密切关系,年龄越大突出越明显。降主动脉沿胸椎左侧行向下,至心影内逐渐消失。
  • 中段:由肺动脉主干构成肺动脉段,又称心腰段。心腰凹陷的深度随心型的不同而异,在横位心或膈位置升高时,心腰凹陷较深;在垂直心或膈位置低时,心腰凹陷较浅。
  • 下段:大部由左心室构成,上方约1cm段由左心耳构成。由于左心耳较小,且偏后方,常不能达到心左缘,故此段心影一般不能与左心室分开。下段的下部是左缘的最大而最突出的一段,由左心室前壁构成,在横位心更为突出。左心室斜向左下方,参与构成心尖。心尖一般伸人膈下阴影内,常不易定位,有时可借胃泡内气体或充气的间位结肠显示。在垂直型心和膈显著低下时,容易显示位于膈上的心尖。在心膈角处有时可观察到一三角形或不规则阴影,此由心包与纵隔胸膜之间的心包脂肪垫(cardiac fat pad)形成。

右缘

  • 上段:较直,主要由上腔静脉构成。在横位型心和老年人,主动脉常变宽或延长,可以超出上腔静脉而形成血管阴影右缘的上部,与下部交界形成一钝角,此交界点是测量心长径的标志。血管阴影几乎成一直线,向上至锁骨。
  • 下段:密度较高,呈圆弧形突出,超出胸椎右缘,由右心房构成。在垂直型心,由于膈位置低下,下段的下部也可由右心室构成。右心缘与膈顶相交形成一锐角,称心膈角(cardiophrenic angle)。有时在此角内可见一向外下方倾斜的三角形阴影,特别是深吸气、膈下降时更为明显,此阴影由下腔静脉或肝静脉构成。右心室与膈的邻接面比左心室大。

右前斜位

右前斜位(right anterior oblique view)又称第一斜位或击剑体位,病人身体旋转45°~55°,吞钡后射线从身体左后方射向右前方投影到胶片。该体位可观察左心房增大对食管的推移,并有助于观察肺动脉段和右心室流出道扩张的变化。

右前斜位胸片

右前斜位胸片示意图

在右前斜位,心影后缘与脊柱完全分开,形成一间隙,称心后间隙(retrocardiac space)。此间隙在深吸气时更明显。心后间隙的后界是胸椎,前界是心影后缘,下界是膈。心影后缘上段由升主动脉、气管、主动脉弓和上腔静脉构成,彼此重叠,常不明显。肺动脉干显示为一圆形或卵圆形阴影。下段上部的大部分由左心房构成,呈稍向后突出的弧形,下部由右心房构成。有时在后心膈角处可见下腔静脉影。心影前缘上段自上而下为升主动脉、肺动脉干和右心室的肺动脉圆锥。肺动脉干和肺动脉圆锥无明显分界,故不易区分。下段大部分由右心室构成,仅膈上的小部分由左心室心尖部构成。左、右心室构成心前缘的比例因人而异。在右前斜位,心前缘与胸前壁之间构成一三角形的心前间隙(precardiac space),依此可与左前斜位辨别。

左前斜位

左前斜位(left anterior oblique view)又称第二斜位或拳击体位,病人身体旋转60°~70°,吞钡后射线从身体右后方射向左前方投影到胶片。该体位是观察主动脉全貌和分析左、右心室和右心房增大的重要体位。在左前斜位,心影和血管影的前缘自下而上是右心室、右心耳、升主动脉、上腔静脉、头臂静脉。右心室和右心耳呈稍向前突出的弧形,升主动脉比较垂直,上腔静脉和头臂静脉呈稍向后凹的弧形。心前缘与胸前壁之间构成一长方形的心前间隙。心影后缘与脊柱分开,上方的小部分由左心房构成,下方的大部分由左心室构成,呈向后突出的弧影。血管影的下部为肺动脉,上部为主动脉弓。在主动脉弓下缘的下方,可见一透亮间隙,称主动脉窗(aortopulmonary windows)。在主动脉窗内,可见左肺动脉和气管权。左肺动脉穿经主动脉窗,将此窗分为上、下两部。主动脉窗上界是主动脉弓下缘,前界是肺动脉,后界是降主动脉前缘,下界是左心房。在主动脉窗上方,可见一透亮间隙,称主动脉三角(aortic triangle),由左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓围成。在心影的后下方,可见一间隙,称心后三角间隙(retrocardiac triangular space),由左心室、脊柱和膈围成。

左前斜位胸片

左前斜位胸片示意图

侧位

侧位(lateral view)一般取左侧位,可以观察胸廓畸形如漏斗胸、鸡胸、桶状胸和直背等,是对主动脉瘤和纵隔肿块定位的较适宜体位。

左侧位吞钡胸片

左侧位胸片示意图

心脏与胸骨间有一倒三角形间隙,称胸骨后间隙(retrostemal space)。心脏前缘下段为右心室,右心室的动脉圆锥和肺动脉干的前缘略向后上方延伸,形成突向前上方的弧影。升主动脉位于肺动脉干上方,上腔静脉、头臂血管和气管重叠于升主动脉和降主动脉之间。心脏后缘与脊柱之间有一狭长的心后间隙。心脏后缘上段为左心房,与后方的食管紧密相邻。下段为左心室,其后下方有一三角形间隙,称心后食管前间隙(retrocardiac pre-esophageal space),由左心室、食管和膈围成。左心室增大时,该间隙缩小,甚至消失。由于心脏和大血管重叠,外形显示不清楚,尤其在肥胖和乳房特别发达时。

心影分型

正常人心脏的形状因体型和胸廓形状而异,可分为3种类型,即垂直型、斜位型和横位型心。

心脏心影类型示意图

垂直型心、斜位型心、横位型心的胸片图

  • 垂直型心:又称滴状心,见于瘦长体型或狭长胸廓的个体。心脏的位置比较居中,大血管较长,主动脉弓较凸出,肺门血管影较细长,且下垂。膈的位置较低,心尖位于膈影的上方,右心房与膈之间有一较宽的空隙。心脏长径与水平面的夹角大于45°,心胸比例也常小于0.5,甚至可达0.3左右。
  • 横位型心:多见于矮胖型个体。胸廓短而宽,膈的位置较高,心和大血管阴影较短。因胸廓内有过多脂肪,心影轮廓较模糊不清,心尖也不能清晰显示。心脏长径与水平面的夹角小于45°,心胸比例大于0.5。
  • 斜位型心:见于一般体型个体,介于垂直型心和横位型心之间。心影偏于左侧,1/3位于脊柱中线的右侧.2/3位于左侧。心脏长径与水平面的夹角约45°,心胸比例约0.5。大血管的长度大致与心影长度相等。膈的位置高低居中,心尖在左膈影的下方,常不易看到,胃泡内有多量气体时则能清晰显示。从主动脉结向左心室缘作一连线,在肺动脉分叉处和连线的内侧,正常情况下约有1cm宽的肺组织透亮区。在某些心脏病,如肺动脉段突出或肺门阴影增大时,此肺组织透亮区即消失。

影响心影形态的因素

年龄

心脏的形态与年龄有密切关系。在婴儿,因肝较大和胃泡,膈的位置上升,心脏呈横位型或球形,心横径较大,心胸比例也较大。左、右心室大小相等,故两侧心影大致相同。左肺动脉阴影较突出,主动脉结常不能显示。在呼气相和吸气相,心脏形态改变显著。在深呼气末,肺内气体大量排出,心影可向两侧显著扩大,且肺部较不透光。在吸气末,心影完全恢复正常大小。这些情况很易被误诊为病变,故在婴儿胸片上观察心影大小时需特别注意此点。

5岁以后,心脏的形态随身体的发育逐渐定型。至20岁左右,表现为横位、斜位或垂直型心。老年时,心脏可稍为缩小,随体形的变化其形态也可发生改变。主动脉弓常伸长变宽,向上明显突出。心影多变为狭长形,在有显著肺气肿的老年病人整个心血管影可变为垂直型。

呼吸

心脏在深呼吸时,因膈位置的升降,心脏发生旋转,以致心脏的形态和位置均有不同程度的改变。在深吸气时,由于膈下降,心脏和大血管被牵直,心脏显得狭长。横位型心趋向于斜位型,斜位型趋向于垂直型。心脏的中左距离显著缩短,中右距离也轻度缩短。心尖可位于膈顶水平的上方。在深呼气时,膈上升,心脏被推向上,趋向于横位型,心尖影多在腹影内。在心影形态,心倾斜角度变小,心腰变深,中左距离增大、心右缘变圆。大血管影变宽,主动脉结较突出。

体位

当体位由立位变为卧位时,心脏的形态、大小和位置有不同程度的改变。

  • 仰卧前后位:因膈上升和胸腔变得短宽,心影可稍增大,心的形态趋于斜位型或横位型,心尖较易显示。大血管影也变得短宽,主动脉结稍上移,靠近锁骨。肺动脉干上升,心腰不明显或消失。上腔静脉较清晰并较直。
  • 侧卧前后位:在左或右侧卧前后位,纵隔和心影向卧侧移位。膈两侧半的升降不同,卧侧的膈顶因腹腔内压增高而上升,对侧的膈顶因腹压减低而下降且变平。由于心的位置移动,其形态也随之改变。

食管与心脏的邻接关系

为了诊断心脏和大血管病变,特别是在估计左心房有无增大时,常用吞钡法将食管显影,观察食管与心脏和大血管的邻接关系。因此,须对食管与心脏的正常邻接关系有充分地了解,以便对心脏病变作出准确诊断。

心脏食管压迹示意图

食管自上而下有3个压迹:

  • 主动脉弓压迹:呈半月弧形,由主动脉弓向左后方横跨食管形成,平第4~5胸椎。在后前位此压迹凸向右侧,在右前斜位凸向后方。此压迹随年龄增加而加深。
  • 左主支气管压迹:短而浅,由左主支气管斜过食管左前壁形成,平第4、5胸椎体之间。
  • 左心房压迹:较长而浅,位于左心房后方的食管胸部中、下段。在垂直型心,此压迹可能不明显。此压迹在呼气时较吸气时明显,因吸气时膈下降而食管被牵引伸直,同时心脏可能稍向前移位,此时压迹可能消失。左心房增大时,在右前斜位或左侧位食管压迹加深,食管可向后移位。另外,食管在膈上方斜过降主动脉左前方处可形成一较浅的压迹。

膈的位置

由于心脏被心包固定于膈上,随着膈的上升和下降心脏发生升降和旋转变化,从而直接影响心影的大小、形态和位置。在深呼吸不同时期、不同年龄、体位的改变、不同体型和妊娠等生理情况和肺气肿、胸腔积液、腹内肿瘤和腹水等病理情况下,膈的位置发生显著变化,由此引起心影的大小、形态和位置的改变。

妊娠

在妊娠后期常能观察到肺动脉段增大,这可能是因脊柱腰曲增加和心搏量增加所致。在妊娠后期,由于子宫增大,脊柱腰曲增加,可引起胸廓变形,膈明显升高,从而导致心脏趋向横型,心脏横径随之增大。由于心搏量的增加,心脏可因负担增加而稍增大。

心脏搏动

心脏在舒张期和收缩期的形态和位置有较大变化,一般收缩期较小,舒张期稍增大。透视时可清楚地显示心脏和大血管的搏动,借此能够了解心脏的收缩和舒张功能,从而有助于对某些疾病的诊断,特别是缩窄性心包炎、心包积液、室壁瘤、心肌梗死、主动脉瘤、瓣膜钙化、二尖瓣狭窄和关闭不全等。

心脏和大血管搏动可包括心房、心室和大血管3种搏动。在各种位置透视检查时心脏和大血管搏动表现如下。

  • 后前位:心脏左缘的搏动较右缘强。主动脉的搏动强度介于心房和心室之间,与左心室的搏动相反。心室收缩时肺动脉段和主动脉结向外扩张。左心耳位于肺动脉干稍下方,观察不到搏动。左心缘下方一大段是左心室,其搏动幅度在心脏各部中是最大的,为0.4~0.7cm。心右缘由右心房构成,其搏动由本身搏动和自右心室传导来的搏动合成,幅度为0.2~0.3cm。上腔静脉本身无搏动,但受下方升主动脉的搏动传导影响,故也可观察到搏动。
  • 右前斜位:在心后缘可见明显的左心室搏动,左心室上方是左心房,其搏动很弱。在前缘可见右心室搏动,其上方是肺动脉干,搏动微弱。肺动脉干的上方是升主动脉,搏动明显。
  • 左前斜位:在20°~30°斜位时,右心室构成心前缘轮廓的一大段,可见中等幅度的搏动,能与上方较静止的右心房辨别。在45°~60°斜位时,前缘的上段是升主动脉,下段是右心室,均能观察到较显著的搏动。在心后缘轮廓上方一小段可见左心房的搏动,其下方能见左心室的搏动。心房和心室的收缩和舒张时期恰是相反,故此能帮助大致辨认心房与心室的分界。

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