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出入心脏的大血管

出人心脏的大血管穿过心包,可分为心包内段和心包外段。大血管与心脏有着密切的连通毗邻关系,肺动脉干和主动脉发自心脏的胸肋面,上、下腔静脉和左、右肺静脉连于心底。

肺动脉干、升主动脉/弓、动脉韧带、上下腔、肺静脉

肺动脉干

肺动脉干(puLmonary trunk)平左侧第3胸肋关节高度起自右心室的动脉圆锥,经左主气管前方行向左后上方,至主动脉弓下方分为左、右肺动脉。肺动脉干分支处称肺动脉杈(bifurcation of pulmonary trunk),约平第5胸椎高度。肺动脉干全长位于心包内,直径约为3.0cm,长约4.5cm。肺动脉干起始部位于升主动脉前面,继而上行至升主动脉左侧。肺动脉干左侧被左心耳遮盖,前方隔心包与左侧胸膜和左肺的前部相邻,后方隔心包横窦与左心房上部相邻。肺动脉杈与主动脉弓之间有心浅丛。

  • 左肺动脉(left pulmonary artery)约1/2位于心包内,经左主支气管末端前上方和胸主动脉前方进入左肺门。
  • 右肺动脉(right pulmonary artery)比左肺动脉粗而长,约4/5位于心包内,经升主动脉和上腔静脉的后方、食管和右主支气管的前方进入右肺门。

升主动脉和主动脉弓

主动脉(aorta)依行程分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉,降主动脉又以膈的主动脉裂孔为界分为胸主动脉和腹主动脉。

升主动脉

升主动脉(ascending aorta)约在胸骨左缘平第3肋间隙起自左心室,在上腔静脉左侧行向右前上方,至右侧第2胸肋关节高度移行为主动脉弓。升主动脉心包内段直径约为3.0cm,左壁长约3.6cm,右壁长约7.8cm。升主动脉前壁有一条由浆膜心包形成的纵行皱襞,位于升主动脉自心室发出平面至心包返折处,内含脂肪、小血管和神经丛,称升主动脉襞。该皱襞较恒定,临床上可作为心血管手术的标志。升主动脉根部稍膨大,称主动脉球(aortic bulb),与主动脉窦对应。左心室舒张时,主动脉球对于血液冲击有缓冲作用。窦管交界位于主动脉球稍上方,此部对主动脉瓣关闭起着重要作用。升主动脉扩张时,窦管交界消失。窦管交界可作为主动脉和主动脉瓣手术切口的标志。在行保留主动脉瓣的主动脉根部重建手术时,人造血管的口径应以正常的窦管交界的口径为标准。在心包内,升主动脉游离,一旦发生夹层分离,很容易发生破裂和急性心包填塞,并可引起冠状动脉开口夹层分离和主动脉瓣关闭不全。

升主动脉起始部前方被动脉圆锥、肺动脉干起始部和右心耳遮盖,上部隔心包与右侧胸膜、右肺前缘和胸腺相邻。后方与左心房和右肺动脉相邻,并隔心包横窦与右主支气管或气管杈和心深丛相邻。左侧有肺动脉干和心浅丛,右侧有上腔静脉和右心房。升主动脉发出左、右冠状动脉。

主动脉弓

主动脉弓(aorta arch)平右侧第2胸肋关节高度与升主动脉相续,经气管前方弯向左后方,跨左肺根,至脊柱左侧第4胸椎下缘移行为胸主动脉。与胸主动脉移行处的管径略小,称主动脉峡(aortic isthmus)。先天性主动脉缩窄多发生在主动脉峡处。右位主动脉弓、双主动脉弓和主动脉弓缺如较罕见。主动脉弓上缘大致平胸骨柄中部高度。小儿的主动脉弓位置较高,可达胸骨柄上缘。自主动脉弓凸侧发出三大分支,从右向左为头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。

主动脉弓分支的类型

主动脉弓前方有胸腺。左前方大部分被左肺和左侧胸膜、小部分被右肺和右侧胸膜遮盖,并有左膈神经、左迷走神经的颈上心支、交感干的颈上心神经和左迷走神经等在左前方跨过。右后方与上腔静脉、气管、食管、胸导管和心深丛等相邻。凹侧与左肺动脉起始部之间连有动脉韧带。左喉返神经在主动脉弓前面发自左迷走神经,绕主动脉弓凹侧上升。主动脉瘤压迫气管时可出现呼吸困难,累及左喉返神经时可影响发音。

动脉韧带

动脉韧带(arterial ligament)为一纤维结缔组织索,是胚胎时期动脉导管的遗迹,长为0.5~2.3cm,多连于主动脉弓下缘和左肺动脉的起始部之间。动脉韧带的主动脉端附着于主动脉弓下缘为80%,附着于胸主动脉起始端的右前壁为20%。肺动脉端附着于左肺动脉起始部的后上壁,距肺动脉隆嵴0.2~2.0cm。肺动脉端位于心包内的动脉韧带为20%,心包内长度为0.2~0.6cm。动脉导管若在出生后1年内尚未闭锁,则为动脉导管未闭。动脉导管未闭术中游离肺动脉端时,应将心包后壁推向前方,以免损伤心包。左喉返神经向后绕主动脉弓或动脉导管的主动脉端,故手术时须轻轻游离和牵拉左喉返神经,以便充分暴露动脉导管和避免神经损伤。5%左喉返神经绕动脉导管的肺动脉端,故肺动脉扩张时可压迫左喉返神经,导致喉返神经麻痹。

动脉韧带

动脉导管三角(triangle of ductus arteriosus)位于主动脉弓的左前方,前界为左膈神经,后界为左迷走神经,下界为左肺动脉,内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛等。动脉导管三角是手术中寻找动脉导管的标志。在施行动脉导管结扎、主动脉瘤手术和主动脉弓下淋巴结清扫时,应注意保护喉返神经。

上腔静脉和下腔静脉

上腔静脉(superior vena cava):长为5~7cm,口径为1.7~1.9cm,由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处后方合成。上腔静脉沿升主动脉右侧垂直下行,穿心包至第3胸肋关节下缘高度注入右心房。在穿心包前,奇静脉绕左肺根后方注入上腔静脉。上腔静脉的心包内段长约1.8cm,心包外段约3.9cm。上腔静脉前方有胸膜和肺,后方有气管和右迷走神经,左侧有升主动脉和主动脉弓,右侧有膈神经和心包膈血管。

下腔静脉(inferior vena cava):穿膈的腔静脉孔进人胸腔,再穿心包注入右心房。下腔静脉的膈上段长约1.8cm,心包内段约1.2cm,口径约2.7cm。上、下腔静脉不在一条垂直线上,向后成140°角。

肺静脉

肺静脉(pulmonary vein)每侧两条,包括左肺上、下静脉和右肺上、下静脉。左肺上静脉(left superior pulmonary vein)和左肺下静脉(left inferior pulmonary vein)分别收集左肺上叶和下叶的静脉血液,经胸主动脉前方,穿心包注入左心房的左后上部。右肺上静脉(right su-perior pulmonary vein)收集右肺上、中叶的静脉血液,右肺下静脉(right inferior pulmonary vein)收集右肺下叶的静脉血液,两静脉经上腔静脉和右心房的后方,穿心包注入左心房的右后上部。在肺根,左肺上静脉和右肺上静脉位于肺动脉前下方,左肺下静脉和右肺下静脉位于肺根最下部,其下方有肺韧带附着。左肺上静脉心包内段的直径约为1.6cm,长约1.0cm;左肺下静脉直径约1.4cm,长约0.7cm;右肺上静脉直径约1.7cm,长约0.7cm;右肺下静脉直径约1.5cm,长约0.4cm。每侧肺静脉注入左心房前有时汇合成一千,左侧出现率约为12%,右侧约为18%。

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