第四节 社区病历的基本内容与书写规范

基层社区卫生服务机构担负着辖区居民的预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导的“六位一体”的职责。同样，在基层社区卫生服务机构中，病历也是社区医护人员对患者疾病诊治过程的全面记录，包括了患者疾病的发生、发展、演变、治疗经过及其结果，同时也是在法律上进行判断时有力的书证，亦是医护人员必要时进行自我维权保护最有力的证据。所以，病历书写的质量关系到基层社区卫生服务机构的医疗安全，是医疗质量管理的重中之重。本节将从以下几方面阐述社区病历的基本内容与书写规范。书写完整而规范的病历，是培养社区全科医生全科思维能 ......