二、完整病历的书写

实习医师、进修医师或初级住院医师一般书写住院病历。一份完整的住院病历包括下列项目：一般资料、主诉、现病史、既往史、系统查询、个人史、月经史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查资料、病历摘要、初步诊断及签名等内容。要想写好住院病历，必须了解和掌握病历书写的方法和技巧。现病史是病历中最重要的部分，是围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时的发生、发展及其演变经过和诊治情况。现病史的内容不像病历中其他部分内容那样相对固定，而是不同的疾病有不同内容，即使是同一疾病在不同的病人表现也是不尽相同的。对于复杂的病例，写现 ......