[文献资料]第三节　高警讯药品管理

患者，男，因进行选择性左颈动脉内膜切除手术。该手术是一个切除颈动脉中斑块，从而减少堵塞降低中风概率的外科手术。外科医生通常在疑似堵塞的区域两端扎紧动脉，然后在动脉上割开切口移除斑块，最后缝合动脉。由于医院内两种浓度的肝素瓶子是依据颜色区分，为同一颜色，但深浅不同。护士更习惯于通过两种瓶子在自动配置柜上的具体位置区分浓度，而麻醉医师则依据瓶子颜色的深浅区分浓度，因此，麻醉医师错误地将10单位/毫升的瓶子当成1000单位/毫升的瓶子，错误地使用了120单位的肝素而非12 000单位的肝素。可减少或消除这些错误 ......