[文献资料]三、入院记录的书写要求

包括患者就诊的主要症状或体征和患病时限。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉。评析：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。评析：本例入院诊断为右眼角膜炎，病历书写者在现病史中也提到视力下降明显，故主诉中也应有视力下降的症状。本例在外院经眼压、眼底、三面镜检查，诊断为右眼原发性开角型青光眼，但在现病史中仅写“外院诊断为青光眼”，其可信度无法判定，本例应为：在外院经眼压、眼底、三面镜检查，诊断为右眼原发性开角型青光眼。应当于患者入院后24小时内完成。 ......