根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的,着眼于整个系统及过程面的探究,而非个人执行上的咎责。帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。针对每个导致事件发生因素,采用根本原因决策图识别根本原因。针对根本原因制订改进建议和行动计划。对根本原因分析结果进行汇总,将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。 ......