[速览]三、术前医疗文件的记录

是患者本次病程的院前过程与院后过程的连接点，应在患者入院后及时完成。首次病程记录摘要记述、分析疾病的特征，提出诊断依据及诊断意见，并制订诊疗计划，写明已经施行的诊疗措施。对诊断不明确的病例应进行诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。危重病例来不及书写病历时，应有较详细的首次病程记录，包括一般项目、主要病史及体征、入院后病情变化、处理情况及效果，提出临床诊治的要点，并估计可能发生的病情变化，提出进一步应采取的措施，以及向家属或单位交代的情况等。院内多科会诊或院外会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录 ......