病历

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[文献资料]第三部分:写好心血管专科病历

张孝骞教授曾说: “写大病历的阶段至关重要,通过形成一种终身不改的习惯,在诊治患者的过程中便不会遗漏任何要点。上学的时候,导师也经常教导,心内科医师要把病历里面和心血管有关的部分写好,要想成为优秀的心内科医师,万丈高楼平地起。结合自己在上级医院实习、在基层医院大内科轮转...

[文献资料]第三部分:写好心血管专科病历
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[病例]13.外科医疗纠纷与司法鉴定

1 .中南大学基础医学院法医系,湖南长沙410013 。据有关统计数据显示,三级医院发生医疗纠纷的几率明显高于一级、二级医院,但这并不代表医疗纠纷与医疗技术和设备水平无关或呈负相关。病历具有重要证据作用,尤其是在患者病情的评估与诊疗计划的制订过程方面,它的完整与规范对患...

[病例]13.外科医疗纠纷与司法鉴定
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[病例]8.Willis环血管畸形破裂医疗纠纷尸检1例

综上所述,经系统法医学尸体解剖检验及组织病理学检验,并结合案情综合分析,被鉴定人刘某符合脑底动脉Willis环血管畸形破裂出血引起呼吸、循环衰竭而死亡。仅根据住院病历资料而不通过法医尸体解剖明确死因,往往不能明确死者的真正死亡原因,如本案中,不通过尸体解剖,只审查病历资...

[病例]8.Willis环血管畸形破裂医疗纠纷尸检1例
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[文献资料]二、注意事项

病历记载的内容应当真实,不得涂改和伪造。同时,病历书写规范》还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时,可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。病历的完整性往往为医务人员所忽略,例如病历中缺少关键性的检查报告,输血后病历中无输血单等,使得医疗机构在诉讼中处于举证不能的...

[文献资料]二、注意事项
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[文献资料]第四章:规范病历书写要求与强化病案保管意识

病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录,是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。病历不但真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。在医疗保险中,病历是相关医疗付费的...

[文献资料]第四章:规范病历书写要求与强化病案保管意识
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案例2-33:患者亲属有权复印病历资料吗?

村民李大爷近日总是感到心慌气短,干不了农活,只好在子女陪伴下到县医院看病。患者住院出现高钾血症,一周后去世。其亲属悲痛万分,认为医院治疗存在问题,提出要看并复印病历,遭到医院拒绝。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急...

案例2-33:患者亲属有权复印病历资料吗?
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[文献资料]六、临床相关制度落实中的问题

医院工作制度是医院进行科学管理、制度管理、人文管理的基本准则,是提高医院管理科学化、制度化、规范化水平的重要保证。2010年,国家卫生和计划生育委员会对1982年和1992分别下发的《医院工作制度》 、 《医院工作人员岗位职责》和《医院工作制度的补充规定》进行了修订完善...

[文献资料]六、临床相关制度落实中的问题
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案例2-31:病历书写规范及查对制度问题

患者戈某,女, 47岁,因“右乳肿块2个月余”于2014年9月16日入住某院普外科。患者入院后,医院积极完善各项相关检查,排除手术禁忌,并征得亲属同意,于2014年9月19日在连续硬膜外麻醉下行右乳癌根治术,术程顺利,安返病房,术后病理检查证实为右乳浸润性导管癌。经抗感...

案例2-31:病历书写规范及查对制度问题
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[病例]临床病历:成人Still病

患者28岁,男性,主因“发热、胸背四肢皮疹、咽痛、关节痛2周”于门诊就诊。患者2周前无明显诱因出现发热,体温38 ~ 40 ℃ ,呈间歇性,伴畏寒、无寒战,多汗及咽痛,外院查胸片:正常,予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星”抗炎治疗3天体温无下降,发病3天后出现前胸、后背及双...

[病例]临床病历:成人Still病
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病例:临床麻醉实践中的“心身合一”

普外科/ 23床,乙肝30年,发现肝脏占位1月,诊断为“肝脏占位” ,择期行“肝脏占位切除术” 。同样,单从病历中了解的病史并不一定符合麻醉医师的要求,因为麻醉医师解决问题的出发点、要求及角度与手术医师不一样,所以麻醉医师在相关病史中的问题更侧重于与麻醉手术相关性强的内容...

病例:临床麻醉实践中的“心身合一”
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[病历摘要]

患者,男性,57岁,以“坠落伤致双侧踝部肿胀疼痛,活动受限8小时”为主诉入院。

[病历摘要]
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[病历摘要]胫骨平台骨折

病例1 【病历摘要】 患者,男性,49岁,以“坠落伤致左膝肿胀疼痛,活动受限2小时”为主诉就诊。

[病历摘要]胫骨平台骨折
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[病例]1﹒病历介绍:恶性骨肿瘤外科治疗

患者,男,30岁,主因左髂骨软骨肉瘤术后两次复发,臀部巨大软组织肿块,门诊以左髂骨软骨肉瘤术后复发收入院。患者5年前因左臀部肿物被当地医院影像检查为髂骨肿瘤(图41‐1a,图41‐1b),当地医院行肿瘤局部切除(未广泛切除髂骨),术后病理为软骨肉瘤Ⅰ级。影像所见:骨...

[病例]1﹒病历介绍:恶性骨肿瘤外科治疗
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[病例]1﹒病历介绍:良性骨肿瘤外科治疗

患者,女,24岁,主因滑倒致右膝疼痛、活动受限2天门诊收入院。患者2天前下台阶时滑倒觉右膝部剧烈疼痛,并闻及膝部异响,随后因疼痛不敢活动、伴膝部肿胀,到医院就诊,X线及CT检查示右膝部病理性骨折,为进一步诊治收入院。右股骨MRI平扫:右股骨下段内侧见不规则T1等、T2高...

[病例]1﹒病历介绍:良性骨肿瘤外科治疗
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[病例]1﹒病历介绍:良性骨肿瘤外科治疗

患者,女,11岁,主因左肩部疼痛3个月,门诊入院。患者于3个月前无明显诱因出现左肩部疼痛,疼痛为持续性,以关节炎治疗,无效。于两周前摄片发现左肱骨头病变。入院查体:左肩部无明显肿胀,局部皮肤颜色正常,无静脉曲张。影像学检查:X线示左肱骨头骨骺可见偏心性溶骨性破坏,边界清...

[病例]1﹒病历介绍:良性骨肿瘤外科治疗
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[病例]1﹒病历介绍:良性骨肿瘤外科治疗

患者,男,35岁,因右髋关节外侧酸痛不适2年,加重半个月入院。两年前无明显诱因出现右髋部酸痛,劳累时加重,不影响步态,未做诊治。近半个月以来,右髋前外侧有刺痛感,发作频繁,步行及坐位时加重,休息不缓解,在当地医院就诊,诊断为“股骨近端纤维异样增殖症”,为进一步治疗,收入...

[病例]1﹒病历介绍:良性骨肿瘤外科治疗
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[病例]1﹒病历介绍:良性骨肿瘤和类肿瘤疾病

患者,男,21岁,主因左膝部疼痛半年,门诊收入院。患者于半年前无明显诱因出现左膝部疼痛,疼痛于活动时出现,休息时消失,未做特殊处理。于两周前检查后发现左股骨远端病变。影像学检查:X线显示左股骨远端内侧髁可见偏心性溶骨性破坏,基质均匀,边界清楚,骨皮质变薄,无骨膜反应,无...

[病例]1﹒病历介绍:良性骨肿瘤和类肿瘤疾病
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[病例]1﹒病历介绍:良性骨肿瘤和类肿瘤疾病

患者,男,24岁,主因左胫骨近端骨巨细胞瘤术后5个月,门诊收入院。患者于5个月前因左胫骨近端骨巨细胞瘤在当地医院行左胫骨上段骨巨细胞瘤刮除植骨术。术后病理为“骨巨细胞瘤”。术后定期复查,复查X线检查,发现右胫骨溶骨性病灶面积逐渐扩大,考虑骨巨细胞瘤复发。术前行病变穿刺活...

[病例]1﹒病历介绍:良性骨肿瘤和类肿瘤疾病
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[病例]二、复诊病案

复诊病案的流程和注意事项与初诊基本相同,另外还需进行镜片配适状态和镜片状态的检查。目前的电子病历系统多是住院病历记录,收费管理,专科电子病历还较少。谢大夫团队编制的眼视光专科电子病历系统是目前在国内唯一的一份视光专科电子病历。以谢大夫团队为核心眼视光电子病历延伸到全国甚至...

[病例]二、复诊病案
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[病例]附录1 泌尿外科病历示范

因间歇性无痛性肉眼血尿半月,于2007年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治入院,次日记录,本人口述。于2007年3月4日来我院行膀胱镜检查,发现距左侧输尿管口上方2cm处,有2.5cm × 2 ﹒ 5cm × 2 ﹒ 0cm菜花样新生物1个,拟诊膀胱肿瘤入院。治疗方案关于膀胱肿瘤...

[病例]附录1 泌尿外科病历示范
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