[预防、预后]第三章 随访管理内容及要求

1 ﹒血压动态变化情况指导患者定期测量血压，鼓励并指导患者测量和记录血压，分析和评价近期血压控制情况。高血压患者随访根据患者危险度分层情况分别纳入不同管理级别，按各级不同要求进行随访。患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时，根据血压高低、危险因素、靶器官损害及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别，重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压 ......