[文献资料]第二节　病历书写

病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平.在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据.在涉及医疗争议时，病历更是帮助判定法律责任的重要依据，因此，医务人员要认识到病历文书正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写好病历不仅是对患者和医院负责，更是对医务人员负责。病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检 ......