二、常用医疗文件

1 ﹒入院记录为完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，并且在入院24小时内完成，由住院医师书写。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去摘要。一些病程记录的内容需要单独书写，不与其它内容相混，包括：首次病程记录:即入院后的第一次病程记录。上级医师查房记录:主要记录上级医师对患者病情的分析、诊断和治疗方面的意见,并且要注明查房医师的姓名和职称。这类同意书一般在专门的表格式知情同意书上签署。 ......