[文献资料]第三章　病历书写的种类、格式与内容

广义的住院病历是患者住院期间在医疗活动过程中形成的各种资料。狭义的住院病历主要指医师将问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，进行分析、归纳、整理形成的医疗文书，主要包括入院病历/记录、再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。住院病历是详细的入院记录和最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，一般由实习生或住院医师书写，要求在病人入院后24小时内完成。凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不准确，上级医师应作出“修正诊断” ，修正诊 ......