[文献资料]第二节　某医院医疗安全（不良）事件典型案例分析案例

2016年4 ～ 5月份某院共计上报医疗安全（不良）事件553例，其中不良事件报告系统上报医疗安全（不良）事件126例，院内感染上报系统上报院感相关不良事件427例。质量管理办公室通过对全院医疗安全（不良）事件的追踪、分析，发现典型案例5例，共两类： 1 .血标本、血制品不良事件有4例， 4 ～ 5月份每月均发生2例，发生频率较高。医疗安全（不良）事件发生后，质量管理办公室组织医务部、门诊部、护理部对医院的输血流程进行了全面的调研，从输血下医嘱开始直到血液输完，对所有的人员、环节均进行了调研，调研发现多个 ......