在美国某大型教学医院中,45.8%的ICU患者经历过临床不良事件,其中有17.7%为导致残疾或死亡的严重的临床不良事件(Andrews。这些临床失误之绝大多数是因由系统过程和工作环境条件,即医院的系统性患者安全问题所致,而不是因为那种应受谴责的医护人员的个人行为(John Hopkins University School of Medicine。有鉴于此,ICU患者安全的促进活动应当着重于系统化地改良那些关涉ICU患者健康服务的结构、过程和结果。起诉理由包括护理人员和住院医生没有正确监测和记录插管术后患 ......