[文献资料]附3　健康状况（生命质量）调查表

以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最适合您的情况和答案，并在本问卷最后的空白处写上您的注释与评论。1 .总体来讲，您的健康状况是： （请“ √ ”一个答案）.2 .跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了□比一年前好一些□跟一年前差不多□比一年前差一些□比一年前差多了健康和日常活动.请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？调查员： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _调查时间： _ _ ......