[文献资料]第十三章　慢性病管理和档案建立

慢性病管理是社区卫生服务的重要工作之一，是指对慢性疾病及其危险因素进行定期检查、连续监测综合干预及评估的过程，通过早期筛查、风险预测、综合干预、对慢性病患者群的综合管理及效果评估等规范化管理，提高患者的依从性及自我管理能力。适合于新发现或新确诊的慢性病患者，在一般项目基础上增加慢性病名称，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等，纳入慢性病管理。档案管理的主要流程是：建立慢性病健康管理卡、记录相关健康信息、提出一个或多个主要问题和暂时性的相关问题，并进行规范性描述、慢性病患者档案的动态管理、使用及更新。包括对健 ......