[文献资料]第四节　根本原因分析法

1 .根本原因分析法（ root cause analysis ， RCA ）是一种回溯性失误分析方法。目的是寻找系统过错与责任，制订预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，而不是究责。事件还原并确认问题首先要详细地叙述事件的发生始末（包括人、时、地、如何发生） ，同时利用“叙事时间表” “时间表” “时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。2 .确立问题，需问“ 4W1E ”即出现何种问题（ What ） 、在何处发生（ Where ） 、在何时发生（ When ） 、为什么发生（ Why ） ......