主要为药盒导管系统质量原因,密封膜与药盒焊接不牢,在穿刺、注射、拔针的过程中密封膜与药盒分离脱落。用6F Cobra导管,将导管尖插入股动脉远端坠落留置管旁,旋转导管,将留置管缠绕在导管上,反复轻轻拉动导管,使留置管逐渐上移,并重新固定在胸主动脉内,观察9个月,留置管位置保持良好(李彦豪点评:本例经股动脉向上置管,坠落是意料之中的事。遂于股动脉穿刺点下方药盒与留置管连接处旁,经外科小切口找到连接处,松解接头,将留置管头端退至对侧髂总动脉至同侧髂总动脉近端,再将导丝插入留置管,将留置管重新复位胸主动脉水平。 ......