[预防、预后]（五）管理流程与随访监测

筛查途径:社区卫生服务中心（乡镇卫生院）可以根据高血压诊断标准，通过对35岁以上首诊病人测量血压、高血压患者就诊登记、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方法检出社区高血压患者。2）慢病计算机系统管理：目前计算机管理系统尚不完善，慢病管理系统应具备：居民健康档案、高血压患者状况自动评估辅助判断、高血压患者随访监测记录、智能辅助预警系统、慢病管理统计及绘图系统、防治效果统计评价系统。2）规范管理率：是指实施规范管理的高血压患者（根据血压临床评估后分级进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年初登记管 ......