第二节 门诊病历

门诊病历要求简明扼要,重点突出。除简要病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过。如在急诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、诊断和原因。门诊病历无论初诊或复诊,皆应有医师签全名或盖章。2 ﹒就诊日期（年、月、日），急诊病历应注明就诊时间（年、月、日、时、分）。5 ﹒体检：一般情况、血压、心、肺、肝脾情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。2 ﹒重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应，也要记录必要的病史概要或补充修正的病史、体征及各项检查结果。处理5%葡萄糖盐水500 ......