[概述]（一）概念

根本原因分析（root cause analysis，RCA）是针对选定的不良事件进行详尽的回溯性调查的一种分析技术，可以帮助我们更好地理解临床失误的各种影响因素，既包括促发因素，也包括防御性因素。RCA的工作要点包括：病人安全事故，即识别发生了什么。如果我们能够识别和控制它们，病人安全事故就不会再次发生。 ......