（五）入院病历书写要求及格式

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。书写既往史时应注意：1）与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。在省、自治区、直辖市卫生行政部门作出本区域范围内各级各类医疗机构应对其予以认可的，检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据，病历评价和质控不得将其列为缺陷病历。书写诊断时，病名要规范，书写要标准。初 ......