[临床表现]住院病史记录

姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、职业、工作单位及住址、入院日期、病史记录日期及可靠程度等。当然，也有少数病人确无任何症状，而是由于体检发现疾病而就诊，如体检中B超发现右肾囊肿，无任何症状，此时可描述为：“体检发现右肾囊肿3周”，除此则应尽量少用诊断名词。病程记录系患者入院后的病情过程记录，具体地反映病情演变过程和诊疗经过。1 ．首次病程记录应将患者的主要症状、体征、化验结果进行概括叙述，提出诊断依据及治疗计划。1 ．首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。2 ．病程记录一般2～3天一次。大手术后患者前3天 ......