[概述]（二）程序

RCA的程序分为四个步骤：1 .发生了什么首先要按照时间的先后顺序排列医疗护理过程中的各种活动和现象。针对关键步骤上的原因，运用原因树等工具，进行障碍分析与变化分析，以剖析实际情况直至分析的结果判定为根本原因。医疗机构负责组织实施RCA活动，参与者包括各有关临床科室的医护人员，甚至可以邀请其他医疗机构的医护人员参加，但是，主导者和执行者必须是专门接受过RCA培训并有实践经验的病人安全专业人员。不仅如此，随着事故报告系统的应用，只有调查研究结果被切实地应用于增进病人安全，RCA才会真正具有价值。 ......