第二节 外科病历的书写

应按“诊断学”及各地卫生行政部门对一般病历书写的内容和格式规范要求书写病历。由于外科疾病的特点是以解剖部位作为疾病分类的重要界限，且以手术治疗作为主要治疗的方法，因此，外科病历书写时需在体格检查项目后面增加“外科情况”一项，专门归纳与外科有关的症状和体征。外科病历还需要训练手术记录、术后记录的书写。作为外科病历文件的组成，还包括入院记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。手术记录要客观真实记录手术中重要的步骤和操作过程，书写要认真、表达要清楚、书写文字要清晰、逻辑性强，尽量避免修改。 ......