病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历是具有法律效力的医疗文件,是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据,病历书写中应特别重视相关的法律问题,如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。近几年,我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度,努力学习和刻苦练习,认真地写好病历。 ......