[概述]第二节 外科病历书写要求

1 ﹒外科病历书写要求除与内科病历相同外，在住院病历的体格检查最后，写出外科所见一项，但不要求写小结。重大手术或开展新手术的请示报告.3 ﹒住院病历中外科情况是描述与外科疾病诊断与鉴别诊断有关的检查所见，应重点突出、详细准确。急性腹痛应描述腹部是否膨隆或呈舟状，腹部在呼吸时的动度，压痛及反跳痛的部位及范围，有无移动性浊音、叩鼓、肠鸣音亢进或消失。1 ﹒在上级医师指导下按手术记录的要求格式，将患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术前后诊断、手术名称、手术者、助手、器械护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名填写 ......